CRP與PA比值對膿毒癥患者評估預后的價值

相 前,李 纓,宣 琪,錢紅娟,黃 蕓,任曉藝,吳 瓊

(首都醫科大學宣武醫院營養科,北京 100053;*通訊作者,E-mail:Liyingf@126.com)

膿毒癥是機體由于感染微生物,釋放炎癥介質引起全身炎癥反應的疾病,可導致組織低灌注和器官功能衰竭,病死率較高,是臨床工作中常見的危重癥,快速識別和評估膿毒癥程度對于治療至關重要。在膿毒癥發展過程中,炎癥反應起到關鍵作用,急性時相蛋白(acute phase protein,APP)發生明顯變化,C反應蛋白(C-reaction protein,CRP)、前白蛋白(prealbumin,PA)均屬于APPs。CRP是日常工作中常用的判斷感染嚴重程度及控制情況的實驗室檢測項目,在機體感染后迅速升高。PA是肝臟產生的糖蛋白,其水平變化可反映肝臟功能、營養情況及感染等狀態。許多研究表明,膿毒癥患者CRP升高、PA降低,而少有研究兩者比值對于膿毒癥預后的評估價值。因此,本研究通過調查膿毒癥患者入院時血清CRP、PA、CRP/PA,了解三者對膿毒癥預后的評估價值,尋找早期判斷患者預后情況的有效指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性隊列研究,收集首都醫科大學宣武醫院2017-05～2018-04收治的膿毒癥住院患者。入選標準:所有新入院診斷為膿毒癥的患者。膿毒癥診斷標準為[1]:存在感染證據,且感染后序貫器官衰竭評分(SOFA)評分快速增加≥2分。排除標準:①治療過程中病人要求自動出院及放棄治療者;②白細胞減少、粒細胞缺乏、免疫缺陷疾病、長期服用激素和免疫抑制劑患者;③病歷資料不完整。此次研究共納入患者65例,其中男性36例,女性29例,年齡(67.06±16.51)歲。根據患者住院期間轉歸情況分為生存組和死亡組,病死率為32.3%。生存組患者44例,年齡為(63.82±16.84)歲,死亡組患者21例,年齡為(73.86±13.80)歲,兩組年齡比較存在統計學意義(P=0.021)。本研究符合醫學倫理學標準。

1.2 研究方法

患者診斷為膿毒癥后,記錄患者入院基本情況,包括基本信息、基礎疾病、生命體征、主要診斷、入院24 h內的外周血清TP、ALB、PA、CRP、PCT、CRP/PA,同時完善急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評分(SOFA)、轉歸情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 生存組與死亡組PA、CRP、PCT、CRP/PA、APACHEⅡ評分、SOFA評分的差異

PA在生存組明顯高于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05)。炎癥指標CRP、PCT在兩組間差異無統計學意義,而CRP/PA比值生存組小于死亡組,差異存在統計學意義(P<0.05)。同時,死亡組的APACHEⅡ評分和SOFA評分高于生存組,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

組別PA(mg/L)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)CRP/PAAPACHEⅡ評分(分)SOFA評分(分)生存組114.73±59.41138.91±87.99 5.37(1.195-57.01)1.72±1.3812.00±4.717.93±6.88死亡組70.67±35.53183.09±122.3726.68(2.21-98.62) 3.67±3.6321.86±8.2711.48±4.71 t/Z3.1341.414-1.3572.306-6.121-2.130 P0.0030.1680.1750.0310.0000.037

2.2 PA、CRP、PCT、CRP/PA與APACHEⅡ、SOFA評分關系

應用Pearson檢驗進行PA、CRP、PCT、CRP/PA與APACHEⅡ、SOFA評分的相關性分析。結果顯示與APACHEⅡ存在相關的指標為CRP、CRP/PA,二者與APACHEⅡ為弱相關,P值均<0.05,差異有統計學意義(見表2,3)。

PA與SOFA存在相關性,為弱相關(P<0.05),差異有統計學意義。

2.3 CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA評估預后的ROC曲線

ROC曲線顯示，CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA對患者的預后均存在預測價值,其中APACHEⅡ的AUC最大,其敏感度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)均大于SOFA、CRP/PA對預后的評估價值(見表4,圖1)。

表2膿毒癥患者的PA、CRP、PCT、CRP/PA與APACHEⅡ評分的相關性分析

Table2CorrelationanalysisofPA,CRP,PCT,CRP/PAandAPACHEⅡscoreinsepsispatients

因素rPPA-0.2350.060CRP0.3080.024PCT0.1610.244CRP/PA0.3970.003

表3膿毒癥患者的PA、CRP、PCT、CRP/PA與SOFA評分的相關性分析

Table3CorrelationanalysisofPA,CRP,PCT,CRP/PAandSOFAscoreinsepsispatients

表4APACHEⅡ評分、SOFA評分、CRP/PA對死亡的評估價值

Table4ValueofAPACHEⅡscore,SOFAscoreandCRP/PAforevaluatingdeath

變量AUC95%CI界值敏感度(%)特異度(%)PPV(%)NPV(%)APACHEⅡ0.8930.812-0.97513.590.076.585.775.0SOFA0.6940.550-0.8398.5080.067.676.272.7CRP/PA0.6690.521-0.8171.30680.050.076.251.3

APACHEⅡ評分、SOFA評分、血清CRP/PA預測膿毒癥預后的ROC曲線,AUC分別為0.893,0.694,0.669圖1 CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA對評估預后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CRP/PA, APACHEⅡ and SOFA for prognosis

3 討論

膿毒癥是臨床上較為嚴重的疾病,其發病率約0.3%,病死率約25.0%[2],此次研究中,膿毒癥的病死率為32.3%,與以往報道相近,提示了膿毒癥對臨床診治工作存在很大挑戰。有研究[3]顯示隨著年齡的升高,膿毒癥病死率逐漸增加,我們研究發現死亡組患者的年齡明顯高于生存組,因此,對于老年患者出現膿毒癥時,需高度關注病情變化情況。PA是反應營養相關的指標,此次研究可見,死亡組患者的營養相關指標低于生存組,提示營養不良患者,其住院期間死亡的風險升高,需加強營養干預,同時需加強藥物治療措施,積極改善預后。

APPs[4]是指在應激狀態下機體內血清濃度變化的蛋白,血清濃度升高或降低25%的蛋白分別稱為正性急性時相蛋白、負性急性時相蛋白。本研究中的CRP屬于正性時相蛋白,PA屬于負性時相蛋白。膿毒癥時,機體炎癥反應增加,APPs變化明顯。

CRP是由肝臟合成的蛋白,機體處于感染狀態時,CRP的升高早于體溫、外周血白細胞計數,CRP在感染2 h升高,感染一旦控制,CRP水平迅速下降。在膿毒癥的發展過程中,炎癥反應增強,CRP增加,其改變是反映感染極為敏感的指標。李麗華等[5]研究CRP與APACHEⅡ評分有相關性,本研究結果與此相同,隨著膿毒癥嚴重程度增加,患者CRP水平明顯升高。

PA的水平與機體炎癥反應消耗和短期內營養攝入情況、肝臟合成速度有關[6]。PA是由肝臟合成的甲狀腺激素載體蛋白,其半衰期僅為12 h,當機體熱量不足或蛋白丟失后,PA即迅速下降。當機體患膿毒癥時,肝臟功能受影響,合成PA速度降低,同時消耗增加,造成血清PA水平降低。多個文獻[7,8]提到膿毒癥患兒早期死亡組出現明顯PA下降和CRP升高,是判斷預后的重要指標。

研究[9]表明CRP、PA分別與膿毒癥的病情嚴重程度呈正相關、負相關,聯合動態觀察CRP及PA,對判斷病情嚴重程度及預后有一定的價值。本研究中,CRP、CRP/PA與APACHEⅡ評分存在弱相關,PA與SOFA評分存在弱相關,同樣證實了CRP、PA、CRP/PA與疾病嚴重程度存在相關性。匡智明[10]應用CRP與PA的比值,評估其對膿毒癥患者早期預后有一定價值,其水平與APACHEⅡ評分呈正相關。Pinilla等[11]研究發現CRP/PA是評估重癥患者嚴重程度的簡單經濟的方式。國內研究[12]CRP/PA預測膿毒癥預后的截斷值為2.4,此時死亡風險極高。我們此次應用ROC曲線,得出預測膿毒癥死亡預后的CRP/PA截斷值為1.306,比張麗利等[12]的研究結果截斷值小,需要進一步大規模試驗研究CRP/PA比值預測膿毒癥患者死亡的情況,確定合適截斷值判斷預后。

對膿毒癥的研究發現APACHEⅡ評分與預后存在獨立相關[13]。研究[14]顯示APACHEⅡ對膿毒癥預后評分的ROC曲線截斷值為22分,我們此次得出數值為13.5分,考慮與樣本量有關,仍需要進一步研究明確APACHEⅡ對預后的截斷值。我們應用ROC曲線,判斷出SOFA對預后的預測同樣有價值,對預后的判斷截斷值為8.5。相較SOFA、CRP/PA對預后的預測價值,APACHEⅡ的價值最高,與臨床上推廣危重癥患者常規應用APACHEⅡ吻合,而應用ROC曲線進行SOFA、CRP/PA預測膿毒癥預后的AUC值位于0.5-0.7,預測效果有較低的準確性,考慮此次研究樣本量較小,仍需進一步擴大樣本量探討其對預測預后的真實價值。考慮CRP/PA評價便捷,因此有望作為快速評價膿毒癥預后的指標。

綜上,CRP/PA評價膿毒癥患者預后簡單便捷,有望作為初步快速評估患者預后的指標,協助臨床醫師在短的時間內給出合理的治療方案。但是,由于此次研究樣本量較少,且與以往研究并非完全一致,因此仍需進一步擴大樣本量,確定APACHEⅡ、CRP/PA對膿毒癥預后的預測比值。