骨科護士快速康復外科理念臨床應用體驗的質性研究

李青梅，戴冬梅

快速康復外科（fast track surgery，FTS）目的在于對圍手術期患者實施一系列由循證醫學已經證實的優化措施，以達到減少或減輕手術及相關醫療措施對患者造成的生理及心理應激反應，實現快速康復目的?？焖倏祻屯饪谱o理是基于FTS理念的新型護理模式，通過健康宣教、心理護理、功能鍛煉、病情監測及術后護理等一系列的優化護理措施，減少患者的應激損傷與創傷，提升圍手術期患者的管理質量，促進患者快速康復［1］。目前，FTS已廣泛應用于骨科圍手術期患者的護理，并取得良好效果［2］。目前受多種因素影響，FTS理念的推廣應用還面臨著一些問題與困難［3，4］，該研究通過分析骨科護士在臨床工作中的真實體驗，旨在提升快速康復外科理念在臨床應用中的成效，進一步提高快速康復外科護理質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年10月—2018年1月采用分層目的抽樣方法，選取山東省三級甲等醫院10名骨科護士長作為訪談對象。納入標準：（1）擔任骨科護士長≥5年；（2）主管護師及以上職稱；（3）自愿參與本研究?；拘畔ⅲ壕鶠榕裕挲g37～53歲，平均（43.5±4.5）歲；骨科工作年限：10～25 年，平均（15±3.21）年；職稱：副高 4 名，中級 6 名；學歷：本科10名。

選取5名骨科護士作為訪談對象。納入標準：（1）擔任骨科護士≥5 年；（2）護師及以上職稱；（3）自愿參與該研究?；拘畔ⅲ壕鶠榕?，年齡30～45歲，平均（35.8±4.54）歲；骨科護士工作年限：5～15年，平均（10.1±2.36）年；職稱：副高 1 名，中級 4 名；學歷：本科5名。

1.2 研究方法采用現象學研究方法，以臨床工作體驗為主題，對10例骨科護士長和5例骨科護士開展半結構式深入訪談。骨科護士長/護士訪談提綱：（1）請談談FTS理念在骨科圍手術期護理的應用現狀？（2）您認為FTS理念對骨科圍手術期護理帶來了哪些影響與變化？（3）您認為FTS理念在骨科圍手術期應用中有哪些阻礙性因素？（4）您對FTS理念在骨科圍手術期護理應用有哪些建議？

訪談資料中不使用受訪者的真實姓名，均用編碼代替，骨科護士長編號為S1-S10，骨科護士編號為N1-N5。

1.3 資料收集訪談在自然場景中進行，在征詢訪談對象同意后采用錄音、筆錄的方式進行詳細記錄，訪談過程中采用開放式方法提問，避免使用引導性或暗示性語言，訪談過程不發表個人意見，以描述受訪者的主觀體驗為主，樣本量以所需資料信息達到飽和且不再出現新的主題為止。當受訪者認為沒有新的問題出現時，結束訪談。時間控制在30～60 min。訪談結束后對所收集的資料信息進行整理，以文字形式建立檔案，以便為下次訪談提供資料。在研究過程中遵循知情同意、保密和公平公正原則。

1.4 資料整理與分析資料的整理、分析是采用Colaizzi［5］現象學資料七步分析法對收集的原始資料進行系統化、條理化分類，然后逐步集中和濃縮，進行分類、推理、解釋，資料的分析與收集同步進行。訪談結束后反復仔細聆聽并及時將錄音資料進行逐字逐句轉錄成文，記錄受訪對象的非語言行為。

2 結果

2.1 FTS理念促進了醫療技術創新、強化了“以患者為中心”責任制整體護理S1：“FTS理念是我們醫務工作者共同追求的理想目標，FTS護理在促進患者康復，提高患者滿意度方面效果不錯”。S2：“微創技術的開展，給護士帶來思想上的改變，現在我們更注重心理、疼痛護理和患者舒適度等問題”。S5：“我們一直為了追求護理質量的提升和患者滿意度的提高而努力，隨著FTS理念的引進與發展，讓我們的護理行為更有章可循，避免了機械性和盲目性”。S7：“FTS理念的運用，給患者帶來了福音，降低并發癥、減少住院天數等?！?/p>

2.2 FTS理念增強了臨床路徑、單病種診療措施規范化、突出了醫護行為中的患者結局意識S4：“FTS護理在微創技術中得到很好的運用，我們更加強調護理干預的綜合性和系統化，更有利于傳統圍手術期護理干預的整合”。S6：“臨床路徑、單病種診療規范迅速開展，醫療費用得到大幅度降低，惠及患者。FTS在骨科逐漸受到重視，被醫師接納”。S9：“FTS在骨科圍手術期的運用，符合醫保政策需求。不僅惠及患者，更是對醫務工作者能力有很大提升”。N2：“骨科內置物的手術費用是很高的，但隨著住院時間的縮短，液體輸入、口服藥物使用的減少，FTS理念的運用，費用明顯降了很多”。

2.3 FTS理念在骨科圍手術期中的應用日漸深入，但尚存在明顯的阻礙性因素

2.3.1 護士對FTS理念認識不足，與缺乏系統培訓有關 S2：“護士對FTS理念的理論知識掌握不全，內涵體會不深刻，會直接影響到護理質量的提升，但目前培訓缺乏規范性”。S4：“護理群體在整個醫院的發展規劃中，話語決策權依然相對薄弱，同時還會受到學習經費的制約，護士外出進修與學習的機會少”。S9：“醫療技術發展如此迅速，護士有必要學習新理念、新技術，以彌補專業知識的不足，但目前國內缺乏權威性FTS護理相關指南”。N1：“2012年偶然接觸到FTS理念的相關知識，目前還是一些模糊的概念，渴望得到進一步的深入學習”。N3：“關于FTS是在一次專家講座中聽到的，感覺很新穎，也很想有機會去更高層級的醫院進修學習”。N5：“FTS知識沒深入地學習，醫院、科室也還未培訓，擔心自己的理解有偏差”。

2.3.2圍手術期護理傳統觀念根深蒂固，與缺少指南、規范有關 S3：“目前醫護對疼痛、預防血栓、早期功能鍛煉的認知較好。但是在術前禁食水時間、術后首次進食方面，還未能突破常規”。S5：“超前鎮痛已被提出很多年了，但有些醫師還是堅持痛的時候再給藥”。N4：“一些患者的思想還停留在以前，“我都做手術了，為什么不輸液？管子還沒拔呢，就讓出院，有問題找誰呀？……”這些也在一定程度上，阻礙了我們實施快速康復的進程”。

2.3.3FTS多學科協作存在困難，與統籌協調力度不夠有關 S7：“多個科室共同協作是件不容易的事情，也涉及了更多的專業和人員，得有人或組織在其中起樞紐作用，否則很難做到”。S8：“快速康復要發揮最大作用，最好的做法就是醫師、護士、麻醉師要一起協作，但怎么去協調，打破各自固有的思維，還是很難的（很無奈）”。S10：“病房護士主要關注術前、術后護理，麻醉、手術方式和術中護理等都不是我們能控制的，但我相信只要努力做好前兩部分，效果也很不錯呢”。

2.4 出院隨訪難以落實，患者依從性難以控制，再就診、再入院風險高，與延續性護理體系不健全有關S4：“如果一味追求縮短住院日，在社區和鄉鎮醫院護理水平還未提升的情況下，患者的安全著實令人擔憂！”。S5：“為了加強延續護理，科室設立了護患微信群，起到了很好的作用，但也存在一些問題，例如無法及時回復信息……”。S6：“近期有3例全髖關節置換術后的患者，因依從性差導致出院后發生脫位，如何確保患者的依從性，是我們今后的一個難題”。

2.5 醫護專業知識信息不對稱，與醫護溝通協調欠缺有關S1：“護理怎樣才能緊跟醫療的步伐，縮短醫護信息銜接的空檔期，值得我們去努力探尋”。S3：“每天工作過于忙碌和繁瑣，醫護之間的相互學習確實少，很多新理念、新技術了解滯后”。S7：“目前在臨床護理中，護士掌握的一些先進理念的運用，還需要得到醫師的支持，否則，很難展開”。

3 討論

3.1 骨科護士FTS臨床應用體驗分析

3.1.1骨科護士FTS工作體驗的積極感受 訪談結果顯示，受訪者對FTS理念在骨科的臨床應用現狀總體持肯定態度，說明FTS理念在骨科圍手術期作用凸顯，護士感受深刻。該研究部分受訪者在FTS理念對“以患者為中心”責任制整體護理的促進作用觀點一致，如受訪者S2、S3、N5均提及護理工作更加注重心理護理、疼痛護理和患者舒適度、健康宣教等內容，護理措施更加具有人性化；鄭光峰等提出，微創技術的應用，使得護理模式發生相應改變［6］，受訪者S4認為FTS在微創手術中運用較好，形成了較為規范的FTS護理模式。同時，受訪者S5、S6、N2認為，FTS理念的運用使臨床路徑和單病種診療更加規范，對降低醫療費用、加快床位周轉作用明顯，對醫療質量起到促進作用，特別是強化了醫護行為中的患者結局意識。另外，江志偉提出實施FTS也需要嚴格的臨床路徑來保證［7］。因此，結合骨科圍手術期臨床實踐現狀認為，FTS理念對骨科圍手術期的影響具有積極作用，FTS與臨床路徑和單病種診療規范之間互為促進作用，達到患者快速康復的目的。

3.1.2骨科護士FTS工作體驗的負性信息 訪談結果顯示，FTS在骨科迅速發展，在體驗到它帶來積極影響的同時，受訪者也提出目前應用中存在的問題，即阻礙性因素。該研究受訪者 S2、N1、N3、N5均提出護士對FTS知識掌握欠缺、對FTS理解不深刻等問題，因此，加強FTS系統化培訓、提高護士FTS認知水平是下一步需重點關注的問題。有學者認為，醫護對“傳統習慣”和“安全性考慮”的依賴是阻礙 FTS 應用的主觀因素［8］，該研究受訪者 S2、S3、S5認為傳統觀念制約了FTS理念的臨床應用，尤其在缺乏權威臨床指南的情況下，諸多FTS措施難以實施。近年來，我國骨科FTS應用已有不少專家共識，但FTS相關的法律、法規和臨床指南等方面還是空白［9］，因此，為促進FTS臨床應用和推廣，相關領域和部門應及時健全規章制度，加快出臺FTS相關的法律、法規和臨床指南。受訪者S7、S8、S10感受到，臨床工作中多學科協作存在困難，不同專業間的協作缺乏橋梁和樞紐，如何圍繞圍手術期護理、優化麻醉方式和微創技術三項FTS重要內容進行統籌協調，是FTS需深入研究的問題。受訪者S5、S6、S7認為，受分級診療體系發展良莠不齊的影響和限制，出院隨訪和患者依從性不易控制，出院后康復、護理措施難以跟進，如果再入院率增高，則使FTS失去意義，應針對這一阻礙FTS臨床推廣的重要因素，加強患者出院后延續醫療服務的系統研究。受訪者S1、S3、S7感受到，醫護間專業知識和相關信息的不對稱也是阻礙FTS臨床應用的突出問題，如何密切醫護交流、加強醫護合作，實現醫護一體化工作模式是FTS臨床推廣需著重解決的問題。

3.2 FTS在骨科圍手術期護理中的應用對策

3.2.1加速知識更新，提高FTS認知水平，主動適應專科技術發展需求 應加強護士規范化培訓，采用教學查房、病例討論、專家講座、學術交流和專題培訓等多種方式學習FTS知識、強化FTS理念、加強醫護交流；并可根據疾病特點、患者情況制定具體可行的圍手術期臨床護理方案或相應的ERAS規范［10］，通過健全FTS規章制度進一步規范患者圍手術期管理措施，促進醫護合作；同時，注重營造有利于FTS臨床應用的專業文化氛圍［11］，采取定期舉辦FTS知識競賽、舉行FTS護理模擬情景演練、建立FTS文化墻等形式，提升護士的學習興趣和動力；針對圍手術期管理傳統觀念根深蒂固等現象，主動作為，不斷強化循證思維，為骨科FTS相關指南和規范的建立提供臨床實踐依據。

3.2.2強化職能作用，注重協調溝通，在多學科協作中發揮積極作用 該研究部分受訪者對FTS多學科協作存在困難感受突出，認為有效的多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）是 FTS 臨床應用的關鍵，而影響多學科協作的因素中，統籌協調是重點環節?，F行醫療體制中，多學科協作主導力量的選定已是相關領域研究的熱點。對于多學科協作的主導者，國內外已有以麻醉醫師為主建立“圍手術期外科之家”和以 “微創醫師”為核心的MDT 模式研究［12，13］。 以“護士為主導”協調多學科的模式，在卒中后吞咽障礙患者治療應用效果好［14］。國外MDT團隊中護士更是不可缺少的核心成員［15］。目前，越來越多護理專家、?？谱o士、個案管理護士等承擔起溝通者、協調者角色，參與MDT臨床決策過程，并且在姑息治療多學科團隊中發揮了重要作用［16］。因此，基于護士“協調與合作”的職能要求，可借鑒相關研究成果，探討建立以護士為主導的“多學科協調小組”或“FTS協調中心”模式，通過有效的MDT，加強臨床路徑和單病種診療規范的落實，促進骨科FTS的推廣。

3.2.3健全隨訪機制，加強延續性護理，在優化患者結局中發揮主導作用 FTS的推廣應用，使患者住院時間明顯縮短，但與之同時的再就診、再入院風險不容忽視。國外 wind 等、Ahmed 等均提出［17，18］，FTS使住院日減少的同時伴隨著再入院率升高的問題。吳茜等認為［19］，再入院率增高，FTS的臨床應用價值就會受到質疑。該研究受訪者認為，出院隨訪難以落實、患者依從性難以控制、再就診及再入院風險高顯著影響骨科患者術后康復，作為阻礙FTS應用的重要因素，應通過健全延續性護理體系加以控制。近年來，已有衛生行政部門與學術組織通過舉辦FTS護理與延伸護理新技術、新進展學習班，為全面推進FTS的實施、拓展延伸護理服務內涵提供指導。結合受訪者感受與建議，認為應加強延續性護理、建立良好的隨訪機制，使護士在優化患者結局中發揮主導作用。一是完善出院隨訪制度，成立由護士主導［20］、醫師和社區衛生服務站人員參與的延續性護理服務小組，幫助其提高康復措施依從性；二是采用多種形式實施延續性護理，如醫院網站、電子郵件、微信、QQ等網絡平臺開展有效咨詢，降低失訪率；三是建立FTS護理門診［21］，利用門診為患者提供FTS術后的康復鍛煉、信息支持、情感支持以及傷口管理、疼痛處理等知識指導；四是探討“互聯網+”時代延續性護理服務模式，通過傳統護理與互聯網的深度融合，實現護理職能的有效拓展。