女運動員三聯(lián)征研究進展與共識

付德榮 李豪杰 廖八根

1廣東體育職業(yè)技術學院（廣東廣州 510630）

2吉林體育學院（吉林長春 130022）

3廣州體育學院（廣東廣州 510630）

女運動員三聯(lián)征（female athlete triad，F(xiàn)AT）是指女運動員的能量利用、骨骼健康和月經失調之間相互關聯(lián)、相互影響的一種醫(yī)學癥候群。1992年美國運動醫(yī)學會（American College of Sports Medicine，ACSM）首次提出，經典術語包括“飲食失調、閉經和骨質疏松”[1-3]。隨時間推移，F(xiàn)AT的定義在發(fā)生改變。2007年ACSM用“伴有或不伴有飲食失調的低能量利用”替代了“飲食失調”。2014年國際FAT聯(lián)盟（Female Athlete Triad Coalition，F(xiàn)ATC）申明，F(xiàn)AT是在女性運動人群中常觀察到涉及下列三個征象中任何一個的醫(yī)學問題：伴有或不伴有飲食失調（disordered eating，DE）的低能量利用（low energy availability，LEA）、月經失調（menstrual dysfunction，MD）、低骨密度（bone mineral density，BMD）[1]。目前FAT診斷的最大誤區(qū)在于錯誤地理解運動員FAT必須同時具有三個征象[4]，但普遍現(xiàn)象是早期階段只有1 或 2 個征象[1，2，4，5]，且男性運動員中有類似表現(xiàn)[1，2，6-10]。因此，早期識別和干預是防止 FAT進展的關鍵[1-4]。本文從FAT的發(fā)生、風險篩查與評估、預防和治療等方面進行闡述，為FAT的防治提供參考。

1 FAT三個征象的相互關系

LEA[EA=（能量攝入-能量支出）/瘦體重（fat-free mass，F(xiàn)FM）]是FAT的核心問題。LEA是MD的始發(fā)因素，后者引起的代謝和內分泌紊亂干擾骨健康[1-5]。雖被稱為三聯(lián)征，但并非三個征象均同時出現(xiàn)，只要有FAT的任何一個征象，運動員即處于長期嚴重危險中[1，2，4]。LEA、MD和低BMD三個征象相互聯(lián)系、相互演變，在健康與疾病狀態(tài)之間有一個頻譜變化過程（圖1）[1，3]。LEA首先擾亂下丘腦的促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的脈沖頻率，隨之引起垂體黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）釋放異常，繼而導致卵巢分泌雌激素與孕激素異常，這種級聯(lián)效應最終表現(xiàn)為MD[1-4，11]。LEA和MD狀態(tài)下，骨沉積減少，骨吸收增加，骨礦物質流失增多。如果FAT出現(xiàn)在青少年時期，還將嚴重影響峰值骨量的形成，而這種影響是不可逆的，其后果便是骨質疏松和應力性骨折的增加[1-6，9，12]。

低能量利用直接影響月經，繼而能量利用和月經狀態(tài)直接影響骨健康。最佳健康狀態(tài)是最佳能量利用、正常月經和最佳骨健康，反之，最差情況是伴或不伴進食障礙（eating disorder，ED）的低能量利用、功能性下丘腦閉經（functional hypothalamic amenorrhoea，F(xiàn)HA）和骨質疏松。運動員健康在兩端之間波動的狀態(tài)，取決于其飲食和運動行為[1]。

為了更準確地描述FAT的臨床癥狀，2014年國際奧委會引入一個更全面更廣泛的術語即運動的相對能量不足（relative energy deficiency in sport，RED-S）來說明能量利用的負平衡，用RED-S綜合征來代替FAT。RED-S導致的功能受損包括但不限于代謝率、月經功能、骨骼健康、免疫、蛋白質合成和心血管健康等方面[6]。男性運動員RED-S導致的LEA、低性腺激素和低BMD現(xiàn)象同樣十分常見[6-10，13，14]，尤其是強調瘦體重為主的項目以及體重級別或耐力性項目，這種狀態(tài)被描述為“男性運動性腺功能減退”（exercise-hypogonadal male condition，EHMC）或男運動員三聯(lián)征（male athlete triad，MAT）[13，14]，但其臨床表現(xiàn)沒有女性運動員明顯而常被忽視[6-9]。RED-S綜合征不僅擴大了定義范圍，且將兩性均包括在內[6-9]，這對所有運動員或從事運動的人群均有極大幫助作用。

圖1 女運動員FAT 能量利用、月經狀態(tài)和骨健康三因素相互關聯(lián)[1]

1.1 低能量利用

能量利用（energy availability，EA）是指維持人體正常生理功能的能量利用，如心血管功能、組織愈合、生長發(fā)育、生殖功能等[3，15]。EA指數(shù)與生殖功能、代謝激素濃度和骨形成與吸收標志物明顯相關[1，6，8，9，11，12]。個體EA狀態(tài)可從最佳EA到LEA之間發(fā)生變化（圖1）。LEA 被定義為每天不超過 30 kcal/kg FFM[1，6，8，9]。LEA情況下，機體將犧牲對細胞修復、熱調節(jié)、生殖健康、骨骼以及生長發(fā)育的能量供應，以恢復能量平衡和促進生存[3]。低于30 kal/kg FFM，月經失調和骨健康問題開始顯著增加[1，3，9，16]。健康成人每天 45 kcal/kg FFM相當于能量平衡，對于從事體育活動的女性，建議每天至少45 kcal/kg FFM的能量攝入以確保身體所有生理功能[1-6，8，10，16]。

LEA可發(fā)生于有或沒有DE的情況下。非故意LEA常源于運動員缺乏飲食知識，不知日需多少能量能滿足生理功能和訓練需求，或沒意識到隨運動水平提高和運動負荷上升而需相應增加能量攝入。主觀所為LEA常由故意大幅降低熱量攝入、過度運動消耗、或二者聯(lián)合所致[3，15]。故意熱量限制常表現(xiàn)為臨床 ED[1，3]，包括限制飲食攝入、取消特定食物群、禁食、少餐、或使用減肥藥、瀉藥、利尿劑，或暴飲暴食[1，3]。近年精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorders V，DSM-V）確定ED的亞類包括神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）、神經性貪食癥（bulimia nervosa，BN）和非特異性進食障礙（eating disorder not otherwise specified，ED-NOS）[3，15，17]。AN 是指體重低于預期體重的85%（相對于身高和年齡而推算的體重），以及對體重增加的極度恐懼，身體變形和閉經[15，17]。在AN人群中，其死亡率增加了6倍，其中20%死于自殺，能完全康復者不足一半，20%患者仍長期受困于AN的影響[3]。BN包括反復暴飲暴食（至少每周兩次，持續(xù)三個月），并伴有反復不適當?shù)拇鷥斝袨椋醋晕艺T發(fā)嘔吐、使用瀉藥、禁食和過度運動），以防止體重增加。BN常發(fā)生在正常體重范圍內，其自我評價常受體形和體重的嚴重影響[3，15，17]。ED-NOS 是最常見的亞類，個體表現(xiàn)ED的某些行為特征（表1），但不符合AN或BN的標準[15，17]。ED都有嚴重的臨床精神疾患，對健康有諸多潛在不良影響，包括多系統(tǒng)器官損害甚至死亡。這些患者常與其它精神疾病有關，包括抑郁、焦慮和藥物濫用[1，3，15，17]。

表1 進食障礙者常見癥狀與體征

LEA的其它風險因素還包括運動時間延長、素食、早期專項訓練、參加以瘦體重為主的項目、突然增加訓練強度和受傷等。心理的應激和/或抑郁亦可導致LEA和 ED，反之亦然[1，3，6，15]。研究顯示，青春期是形成不健康飲食態(tài)度與行為的關鍵時期[18]。當青少年的身體指數(shù)（body mass index，BMI）低于17.5 kg/m2或低于預期的85%體重時，LEA已非常明顯。當LEA的癥狀缺乏時，確定EA是比較復雜的，但可通過計算能量來判斷[1]。長期LEA可致營養(yǎng)缺乏、慢性疲勞、感染和疾病風險增加，并發(fā)癥涉及心血管、胃腸道、內分泌、生殖、骨骼、腎臟和中樞神經系統(tǒng)，對健康和運動表現(xiàn)均造成嚴重損害[1，6，15]。

1.2 月經失調

與EA相似，MD沿正常月經到閉經的頻譜發(fā)生（圖1）[1，15]。MD包括原發(fā)性閉經、繼發(fā)性閉經、月經稀發(fā)、無排卵月經、黃體功能失調等。正常月經是指在21至35天間隔內發(fā)生的有規(guī)律的月經周期。在青少年中，月經周期從21天到45天不等。原發(fā)性閉經是指15歲時仍無月經初潮。繼發(fā)性閉經指月經初潮后連續(xù)三個周期無月經來潮。月經稀發(fā)為月經周期大于35天。黃體功能不全通常是黃體期持續(xù)時間低于11天或黃體期孕激素水平較低。黃體功能不全和無排卵月經常無臨床癥狀，但仍對運動員的生殖功能和骨密度有不利影響[3]。

確定MD的發(fā)生率比較困難，尤其是青少年人群。由于初潮后一段時間內月經不規(guī)律的情況十分常見，90%女性于2年內會逐漸正常，因此，診斷MD時要排除月經初潮最初2年內月經不規(guī)律者[15]。研究顯示，MD發(fā)生率從12%到79%不等，尤以瘦體重為主的運動項目如體操、跳水等，MD的發(fā)生率顯著高于其它人群[3，15，19，20]。MD通常是女性運動員能量危機的首要線索之一。恢復正常月經可能在EA改善后仍需一年以上的時間[2]。

1.3 低骨密度

骨密度頻譜發(fā)生在最佳骨健康到骨質疏松之間（圖1）[1，15]。ACSM將低骨密度定義為Z評分-1.0至-2.0間，骨質疏松為Z評分≤-2.0，二者均會增加骨折風險[1-3]。參加負重運動的健康年輕女運動員的骨密度通常比同齡運動員高5%至15%[3]。LEA狀態(tài)下，骨形成減少，骨吸收增加，骨質量受到明顯影響。MD如不進行治療，將以每年2%～3%的速度丟失骨量。對AN研究發(fā)現(xiàn)，當體重增加和月經恢復后，骨量增加1%～10%，而沒有恢復月經者，骨量持續(xù)減少。當出現(xiàn)FAT的一個征象時，應力性骨折發(fā)生率為15%～21%，出現(xiàn)2個征象時，骨折發(fā)生率為21%～30%，而三個征象同時出現(xiàn)時，應力骨折達29%～50%[21]。

2 FAT的風險篩查

早期發(fā)現(xiàn)FAT的風險因素是FAT防治的關鍵，建議每年對女運動員進行篩查。此外，當女性出現(xiàn)疲勞、運動表現(xiàn)下降、反復受傷等相關問題時就應篩查，常使用國際FATC的篩查問卷（表2）[1，15]。

表2 FAT篩查問卷

3 FAT的評估

準確識別FAT取決于經驗豐富的多學科健康管理團隊（包括醫(yī)生、運動營養(yǎng)師、心理健康專家、運動生理學家、體能訓練師等）對運動員的完整評估。已有FAT癥狀和體征的運動員，應做實驗室、心電圖和影像學的檢查[1-4，15]。

3.1 實驗室檢查

運動員存在月經失調、飲食障礙或FAT的其它危險因素，應接受實驗室檢測（表3），以評估潛在的病因及并發(fā)癥問題[1-4]。

表3 實驗室測試

3.2 心電圖檢查

推薦FAT運動員做心電圖檢查，因為代謝失調可增加運動員室性心律失常的風險[2]。

3.3 影像學檢查

雙能X射線（dual-energy x-ray absorptiometry，DXA）是測量骨密度的金標準。2014年國際FATC一致認為，以下三類運動員人群需進行DXA掃描：高風險人群、中風險人群和有骨折史的人群（表4）[1，2，15]。

表4 需要進行DXA檢查骨密度的人群[1]

4 FAT的非藥物治療

LEA是導致FAT的關鍵，增加EA和恢復能量正平衡，使體重恢復或正常化，是成功恢復月經和改善骨健康的最佳策略。運動員能否積極主動參與治療是恢復充足EA的一個挑戰(zhàn)。任何治療方案的進展，都應考慮運動員的目標、飲食特點、訓練方法以及其它可能影響的條件。當DE明顯時，修正與飲食和體型相關的不健康的態(tài)度、行為和情緒是重點，這些因素可導致DE長期存在[1-5，9]。

4.1 LEA的非藥物治療建議

具體治療建議取決于運動員LEA發(fā)展的程度。針對導致LEA發(fā)生的四條途徑，F(xiàn)ATC給出了針對性的建議[1]：

（1）如果引起LEA的原因是無意識導致的膳食不足，對其進行營養(yǎng)教育即可。理想的營養(yǎng)教育中應有一名運動營養(yǎng)師。運動生理學家也可完成對能量支出和EA的評估。

（2）如果LEA是DE導致的，應將其轉介給醫(yī)生，并與運動營養(yǎng)專家一起商討膳食營養(yǎng)問題。

（3）如果LEA是故意減體重導致的，無DE，進行營養(yǎng)教育即可。

（4）如果LEA的原因涉及臨床上的ED，治療應包括醫(yī)師的評估與管理，運動營養(yǎng)師的營養(yǎng)咨詢、心理治療師的心理治療。這種情況，如沒有心理治療，逆轉LEA是不可能的。

LEA非藥物治療的目標各不相同，視具體情況而定。特定目標可包括以下一個或多個[1]：

（1）恢復近期丟失的體重。

（2）恢復到與正常月經相關的體重。

（3）體重的恢復應達到BMI≥18.5 kg/m2，或≥90%的預期體重。

（4）能量攝取每日至少2000kcal，或者依據(jù)運動的支出，攝取更多的能量。

能量攝取的增加應逐漸遞增，開始時可在能量需求的基線水平上增加20%～30%，或能量攝取的增加能滿足每7～10天體重增加0.5 kg的需要。如一個每天消耗2000 kcal的運動員，需每天增加200～600 kcal，共要幾個月的時間來達到目標[1]。

4.2 低骨密度的非藥物治療建議

導致能量缺乏的相關因素及雌激素低落是婦女骨量丟失的主要原因[22]。體重增加和隨后的月經恢復是防治骨量進一步流失的關鍵[1-3]。負重運動是增加和維持BMD及其幾何形狀的一種主要的非藥物策略。骨組織對動態(tài)的高強度、高沖擊負荷和阻力訓練有較大反應。研究顯示，結合高沖擊負荷和阻力訓練，是優(yōu)化絕經前女性骨健康的一個有效方法。瘦體重的百分比變化與BMD明顯正相關，故增加瘦體重是體重恢復的重要部分，這不僅改善BMD，還增加骨的大小，改善骨的力量，降低骨折的風險，提升運動表現(xiàn)[1，2]。但需注意高沖擊性的運動對低BMD女性有導致骨折風險的可能[1，2]，因此，運動方式和強度的制定要綜合分析，權衡利弊，并做好防護措施。

4.3 心理治療

對有嚴重DE或者ED者及不能遵從治療建議的運動員，應進行心理治療[1，9，22，23]。已證明個體化治療、認知行為治療和家庭療法有利于FAT的恢復，家庭療法特別適合年輕運動員。忍受急性神經性厭食癥的運動員常伴有抑郁、固執(zhí)、對體重的恐懼以及對相關食物和飲食的偏見，這使治療變得困難，為確保他們遵從治療指導，讓運動員簽一份書面合同是必要的。合同要明確治療的目的，同時規(guī)定運動員參加治療期間的責任[23]。

4.4 運動方案的調整

力量訓練對骨健康有良好效應。美國物理治療協(xié)會建議用抗阻訓練代替心肺耐力訓練，以減少能量消耗，提高BMD。推薦以80%1RM的強度，重復8～12次，運動3組，組間間隔1～2分鐘，每周3次，逐漸遞增訓練強度[1，15，22]。

增強式訓練的特點是高強度、爆發(fā)性肌肉收縮，是可替代常規(guī)運動來改善骨健康的另一種運動形式，包括已被證明可改善女性髖和脊柱健康的各種跳躍性運動。但跳躍性運動對非承重骨沒有作用，故上肢增強式訓練可采用投擲等方式。增強式訓練結合抗阻練習可最大程度地提高骨健康效益，但應力性骨折恢復過程中應避免增強式訓練[15]。

5 FAT的藥物治療

沒有任何藥物對FAT的治療能持續(xù)有效。FATC建議，非藥物治療至少一年以上而缺乏反應者或在非藥物治療期間出現(xiàn)新的骨折，可考慮藥物治療[1，2]。

5.1 月經周期的激素替代治療

激素替代治療的目的是恢復規(guī)律月經周期，但其不能使損害骨健康的代謝因素正常化，故口服雌孕激素聯(lián)合治療對低體重閉經運動員BMD的逆轉沒有效果，且其造成月經恢復的假象可使?jié)撛诘牡湍芰繝顟B(tài)持續(xù)損害骨健康。但年齡超過16歲的原發(fā)性或繼發(fā)性閉經運動員，其能量攝入充足，仍有BMD下降，可考慮使用[1，2]。

5.2 低BMD的藥物治療

當運動員有以下情況時可考慮藥物治療[1]：

①BMD的Z-評分≤-2.0，伴臨床明顯的骨折史，并且對至少一年的非藥物治療缺乏反應。

②BMD的Z-評分-1.0～-2.0，伴臨床明顯的骨折史，和≥2個FAT的其它風險因素，并且對至少一年的非藥物治療缺乏反應。

③在≥16歲和＜21歲的功能性下丘腦閉經年輕運動員中，如BMD的Z-評分≤-2.0，沒有臨床明顯的骨折，有至少一個FAT的其它風險因素，并且對至少一年的非藥物治療缺乏反應，可考慮雌孕激素周期療法，以防在最佳骨量形成的窗口期進一步丟失骨量。

對臨床缺乏反應被定義為：至少一年的非藥物治療后，臨床出現(xiàn)明顯BMD的Z-評分減少；或者在一年以上非藥物治療過程中出現(xiàn)了臨床上明顯的新骨折。

應鼓勵和優(yōu)化富含鈣的食物和維生素D的攝入，ACSM推薦最佳鈣攝入量為每天1000～1300 mg。維生素D的攝入每日至少600 IU。如果維生素D缺乏或不足，則可能需要更高劑量的維生素D，建議人體內維生素D維持在32～50 ng/ml的水平[1]。

6 返場訓練和比賽的建議

基于FAT風險因子與運動員低BMD和/或應力性骨折的不良結局密切正相關，且嚴重影響運動員返場訓練或比賽（return-to-play，RTP）的時間，國際FATC采用風險分層的方法對FAT風險因子進行高中低嚴重程度的風險評估和管理（表5），并要求FAT運動員返場前需通過FAT風險分層的返場運動指導和醫(yī)療許可（表6）的評估，以確認能否返場訓練或比賽，以保證降低FAT運動員傷病的發(fā)生，并優(yōu)化其健康[1]。

表6 FAT風險分層的返場運動指導和醫(yī)療許可[1]

7 小結

FAT是涉及能量利用、月經功能和骨健康之間相互關聯(lián)、相互影響的一組醫(yī)學癥候群，伴有或不伴有DE的LEA是FAT發(fā)生的首要因素。FAT造成機體多系統(tǒng)的功能損害，早期認識和預防是防止FAT進展的關鍵。FATC建議對女運動員需每年進行FAT的風險篩查，準確評估FAT需要多學科團隊的聯(lián)合，并根據(jù)情況進行實驗室、影像學檢查，以判斷運動員的身體機能狀態(tài)。治療的重點是增加EA和恢復能量正平衡，使體重正常化。當對非藥物治療一年以上無反應或期間出現(xiàn)新的骨折時，可考慮藥物治療。如若返場訓練或比賽，需進行風險分層評估，并按照風險分層的返場指導和許可執(zhí)行。