養(yǎng)心氏片對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后影響典型病例分析

范曉艷,郭彩杰 ,李彥

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011；2.上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266071)

《中國心血管病報告2018》概要指出：中國心血管患者人數(shù)估計2.9億，其中冠心病患者1100萬，研究顯示近10年來心血管患者持續(xù)增加，心血管病死率仍居死亡率首位，特別是在農(nóng)村，近幾年的死亡率高于城市[1-2]，防治心血管病刻不容緩。根據(jù)國家“早診斷、早治療、早康復，實現(xiàn)全面康復”要求，臨床醫(yī)生在關注疾病治療的同時也需要關心患者的長期預后，降低疾病的復發(fā)率，提升患者的生存率和生活質(zhì)量，使他們更快地融入生活和工作[3-4]。

急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 是一種常見的心血疾病，其主要的病理是動脈粥樣斑塊破裂導致血栓形成，因此溶栓是治療此種疾病的一種重要手段[5]。患者在溶栓治療后可能再一次發(fā)生心血管不良事件，因此出院后科學合理的二級預防尤為重要，在基礎藥物干預的同時也要注重二級預防[6]。

近年來中醫(yī)藥在心血管疾病的防治上取得了長足的進展，中醫(yī)理論研究逐步走向成熟[7]。中醫(yī)將冠心病的病機及辨證治療主要以“本虛標實”學說為主，本虛多表現(xiàn)在心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛，標實主要是氣滯、痰濁、瘀血或痰瘀互阻為主。氣虛為本，血瘀為標，在發(fā)病過程中相互兼雜[8]。“益氣活血”是中醫(yī)治療冠心病的基本療法[9]，養(yǎng)心氏片是由人參、黃芪、丹參、靈芝、淫羊藿、黃連、甘草等13味中藥組成，具有益氣活血、化瘀止痛的功效，是治療胸痹心痛的中藥復方制劑。相比于單純西醫(yī)治療,中西醫(yī)結合治療急性ST段抬高型心肌梗死優(yōu)勢明顯[10]。本病例聯(lián)合養(yǎng)心氏治療急性ST段抬高型心肌梗死患者，旨在探討中成藥養(yǎng)心氏片對于心血管病患者長期預后的影響。

1 病例介紹

患者，男，53歲，身高170 cm，體重65 kg，務農(nóng)。

癥狀：陣發(fā)性心前區(qū)刺痛，放射至左肩，胸悶(主癥)伴乏力、心悸、自汗(次癥)。

現(xiàn)病史：患者免疫性血小板減少癥一年余，規(guī)律治療中，入院3 d前復查血小板下降(45×109/L)伴胸悶、牙齦出血，遂入住我院血液科。入院后患者因休息不好出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，每天發(fā)作約5～10次，伴心悸、乏力、自汗，無憋喘、無惡心嘔吐，查肌鈣蛋白Ⅰ：8.06 ng·mL-1，遂轉入我病區(qū)。

既往史：既往高血壓病史3年余，間斷服用伲福達20 mg，qd，血壓波動在130～140/85～95 mmHg之間；免疫性血小板減少癥一年余，規(guī)律服用激素及中藥治療。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀證。

西醫(yī)診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死(右室)：心功能Ⅰ級(Killip分級)，心絞痛分級(Ⅳ級)；②免疫性血小板減少癥；③高血壓病(Ⅰ級，極高危)；④下肢動脈硬化閉塞癥。

第一次病情記錄：

住院日期：2017-8-24至2017-8-31。

體格檢查：BP：108/70 mmHg。神志清，精神可，雙肺聽診(-)，心界不大，心率95次/分，律不齊，可聞及早搏。腹部查體(-)。

心電圖：竇性，右室導聯(lián)ST段抬高(>0.2 mV)并T波倒置；心率波動在每分鐘88～100次。

心絞痛發(fā)作次數(shù)：每周發(fā)作10次以上，每次持續(xù)約5 min。

輔助檢查：肌鈣蛋白Ⅰ：10.16 ng·mL-1(8月24日)-4.91 ng·mL-1(8月27日)-5.13 ng·mL-1(8月28日)-0.86 ng·mL-1(8月31日)。

CK-MB質(zhì)量法：35.43 ng·mL-1(0～4.87)(8月25日)-4.58 ng·mL-1(0～4.87)(8月28日)。

NT-proBNP：1 163 pg·mL-1(0～300)(8月24日) 。

超聲心動圖：①節(jié)段性室壁運動異常；(8月31日)；②高血壓型心臟病超聲改變，二尖瓣和三尖瓣輕度關閉不全；③左室收縮功能正常，左室充盈異常。

冠脈CTA：右冠狀動脈、左前降支近中段及對角支閉塞改變伴混合斑塊；(8月26日)左旋支近中段輕度狹窄伴鈣化斑塊。

靜脈藥物：極化液；中成藥丹參川芎制劑；艾司洛爾0.25 mg·(min·kg-1)，覆蓋10 h，逐漸減量。

口服藥物：氯吡格雷 75 mg,qd，瑞舒伐他汀鈣片 10 mg,qd，倍他樂克緩釋片11.875 mg逐漸增量至47.5 mg,qd(約8 d)，潑尼松30 mg,qd，PPI 20 mg,qd，養(yǎng)心氏3片,tid。

后自2017年9月6日～2018年2月22日，對本患者進行4次隨訪，記錄臨床癥狀評分、靜息心率、BP、心絞痛發(fā)作次數(shù)變化、NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ變化情況(見表1)。

表1 隨訪數(shù)據(jù)記錄表

2 病例分析與討論

目前，急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率較高,存在并發(fā)癥，預后不理想，成嚴重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量。醫(yī)學上對該病的治療有藥物保守治療、血運重建治療、溶栓治療等方法[11]。

本病例根據(jù)患者心電圖改變及冠脈CTA結果，考慮患者為慢性完全閉塞病變，本次急性心肌梗死部位為右室，罪犯相關血管應該為右冠。評估患者血管閉塞情況較為嚴重，其血小板情況不能耐受PCI術后或搭橋術后的雙抗的規(guī)范治療，所以選擇藥物保守治療。右室心梗導致左室舒張期容積下降，回心血量減少，心排血量減少，致患者血壓偏低，不能耐受常規(guī)的硝酸酯擴冠治療。患者為免疫性血小板減少癥，經(jīng)與其血液科主治醫(yī)師討論，患者血小板波動不能耐受雙抗(阿司匹林+氯吡格雷)治療，僅在激素維持下，保留氯吡格雷 75 mg,qd治療。患者屬于慢性病變基礎上的急性病變，氣虛為本，血瘀為標；病情穩(wěn)定后，心電圖ST-T段未回落至等電位線，提示心肌梗死后早期心室重塑可能會出現(xiàn)，殘余風險高；且患者運動耐量明顯下降，心絞痛時有發(fā)作。鑒于此，中醫(yī)治療當標本兼治，以減少或延緩心功能惡化、減少心絞痛癥狀以及提高運動耐量為主要目標，遂加用養(yǎng)心氏3片，tid。中醫(yī)講辨證論治，主要是辯“病的人”“人的證”對于這個患者，辨證當屬于本虛標實，氣虛血瘀兼雜。雖以血瘀證為標為急，但其罪犯血管的特殊性(血壓偏低)、乏力自汗等明顯氣虛證的次癥以及慢性閉塞病變無不提示我們治法不能忽視益氣，甚至當以益氣為主、兼以活血。養(yǎng)心氏益氣活血、化瘀止痛，正對其證。全方補益心氣為主，兼以補血、養(yǎng)血、活血，舒暢氣機，補而不滯，補中有通，補而不燥。患者堅持服用，隨訪效果良好。推及其他冠心病患者，其施治要點也均在于兼顧氣血輕重的辨識、虛實緩急的轉換。

3 總結與建議

中醫(yī)理論認為：“氣為血之帥，血為氣之母”“氣盛則血充，氣虛則血竭”兩者在生理和病理上都是相互影響、相互依存的[12]，心氣對于心血具有推動作用，心血對于心氣具有濡養(yǎng)作用[13]，心氣虧虛，心血不足均可導致血液運行的失常。心氣血的虧虛是胸痹心痛的主要發(fā)病原因，針對治病求本的目標，采用補氣生血之法。養(yǎng)心氏片源于山東中醫(yī)藥大學名老中醫(yī)周次清教授的臨床經(jīng)驗方，本方為氣虛血瘀、心脈瘀阻、心失所養(yǎng)所致的胸痹心痛所設。Li等[14]對養(yǎng)心氏片組方物質(zhì)基礎研究發(fā)現(xiàn)共有179個化學成分，其中血漿中鑒定出73個原型成分與31個代謝產(chǎn)物，可能是養(yǎng)心氏片發(fā)揮藥效作用的主要成分。養(yǎng)心氏片方中君藥人參、黃芪具有補益心氣、推動血行，氣血雙調(diào)的作用，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)人參具有調(diào)高免疫力[15]、改善心血管作用[16]、抗動脈粥樣硬化作用[17]；黃芪具有對心血管調(diào)節(jié)[18]和抗血栓[19]的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片能夠提高心血管疾病患者的6 min步行距離[20]，提高ETT(延長患者運動平板的總運動時間)運動時間[21]。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠改善冠心病患者的臨床癥狀、改善患者的心電圖療效，提示養(yǎng)心氏片在治療冠心病心絞痛方面療效顯著[22]。最近的研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠提高慢性心衰患者運動耐量，改善患者的血流動力學，有效改善心功能[23-24]。

本病例鑒于患者在出院后時常出現(xiàn)心絞痛、運動耐量降低，在常規(guī)西藥積極治療的同時聯(lián)合應用中成藥養(yǎng)心氏片，且堅持半年以上用藥后，能夠有效改善患者臨床癥狀、心電圖、血壓、提高運動耐量，這對提高了患者的遠期預后，心臟康復有非常積極的作用，值得臨床進一步推廣應用。