腹膜后一期前路單節(jié)段病灶清除植骨內固定術治療老年L4～5椎體結核臨床療效研究

趙 濤，高騰飛，方海林，彭茂軒

陜西省結核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院)(西安710100)

脊柱結核是慢性消耗性疾病，占全身骨關節(jié)結核的50%，下腰椎椎體結核僅次于胸腰段結核，居全身各部位結核發(fā)病率的第四位[1]。由于下腰椎及腰骶部局部解剖關系復雜、生物力學特殊、術野顯露困難等臨床特點，下腰椎體結核手術通常需前后路聯(lián)合術式顯露，達到治愈結核病灶的目的[2]。而對于年老體弱患者，前后路聯(lián)合手術創(chuàng)傷大、手術時間長、出血量多，術后并發(fā)癥多等原因，無法耐受較大的手術創(chuàng)傷。2013年5月至2015年5月我院對年齡大于65歲患有L4～5椎體結核患者采用單純前路結核病灶清除+自體髂骨植骨+鋼板螺釘內固定術治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院自2013年5月至2015年5月確診并收治的18例年齡大于65歲腰4～5椎體(L4～5)結核患者(均行X線、CT及磁共振檢查)作為研究對象。其中男性12例，女性6例；年齡65～89歲，平均年齡(72.51±6.82)歲。病程6～12個月，平均(8.3±2.9)個月。6例患者伴有高血壓或肺結核，其中3例合并空洞型肺結核。8例合并糖尿病病史，高血壓以及不同程度的神經癥狀，2例合并心臟病，腦梗塞。腰4～5椎間隙破壞6例，椎間隙高度降低3.8～11.7 mm，平均(4.62±1.05) mm；L4椎體下緣嚴重破壞者8例，L5及椎間隙及椎體上緣破壞者4例。腰骶部Cobb角變小7.5°～18.3°，平均(12.65°±2.87°)。神經功能按Frankel脊髓損傷分級，其中A級0例，B級2例，C級5例，D級6例，E級5例。所有患者均在術前給予標準四聯(lián)抗結核方案(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)4～6周，結核全身中毒癥狀減輕，全身營養(yǎng)狀況改善。納入標準：根據病史、癥狀、體征及輔助檢查，確診為L4～5椎體結核者；所有患者年齡≥65歲，均為年老體弱，或合并有基礎疾病，不能耐受前后路聯(lián)合手術創(chuàng)傷者；伴有或不伴有脊髓及神經功能障礙(存在下肢麻木，感覺減退，運動功能異常等)；影像學證示L4～5椎體破壞，椎間隙狹窄，椎旁膿腫，死骨形成或竇道形成。排除標準：年齡小于65歲者；病灶累及多個椎體(或骶椎)不能行前路內固定者；有嚴重內科疾病，且不能耐受手術麻醉者；處于肺結核活動期或急性粟粒性肺結核者；對結核藥物耐藥者；失訪者。

2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取右側臥位，經左側入路，行倒“八”字切口，經腹膜外入路(因左側有腹主動脈、髂總動脈、髂外動脈術中可觸及波動，動脈壁厚不易損傷)[3]。鈍性分離腰大肌膿腫，顯露病灶區(qū)，由于解剖原因，L5椎體只能顯露椎體的上1/2，前方有髂總動脈、游離出髂外動脈、髂外靜脈，給予保護，防止損傷。行腰大肌膿腫病灶、壞死椎間盤病灶清除。刮除病灶內的死骨、肉芽組織及干酪樣壞死組織，壞死組織及膿液送病理檢查及結核菌培養(yǎng)。根據術前影像學檢查決定是否行椎管減壓。根據骨缺損大小取手術入路同側自體髂骨植骨，植骨后行鋼板、螺釘內固定。L5椎體上緣盡可能少切除，保留部分亞健康骨，有利于內固定放置。沖洗傷口，沖洗干凈后，逐層縫合。3例有對側腰大肌膿腫者給予一期病灶清除，沖洗膿腔，放置引流管。

3 術后處理 術后給予常規(guī)霧化吸入，止嗽化痰、止痛、預防感染、靜脈營養(yǎng)支持，繼續(xù)按術前標準四聯(lián)抗結核藥物等治療，并術后6～8 h常規(guī)給予抗凝劑低分子肝素鈣0.4 ml預防靜脈血栓形成；同時合并應用下肢氣壓按摩、機械輔助排痰治療。糾正貧血、低蛋白血癥。定期更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，保持引流管通暢。若24 h引流量≤50 ml，拔除引流管。術后臥床3周。復查腰椎DR、CT及磁共振，觀察椎旁有無結核復發(fā)，植骨塊有無滑脫，內固定有無松動，椎管有無壓迫等；若無上述情況。3周后配戴外支具輔助固定，扶助行器下床活動。術后定期復查(按術后1、3、6、9、12、18及24個月復查)。觀察了解術后植骨塊融合情況，內固定是否松動及斷裂現(xiàn)象。結核是否復發(fā)，Cobb角是否丟失、神經功能恢復情況。

4 結 果 18例患者手術時間最短110 min，最長190 min，平均時間(150.35±25.81)min。術中出血量400～900 ml，平均(600.32±56.92) ml；術后均病理證實為L4～5椎體結核，術后傷口均一期愈合，術后植骨均達到骨性融合。融合時間4～7個月，平均6個月，隨訪6～36個月，平均24個月。至末次隨訪，Cobb角無明顯丟失。腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀完全消失。神經功能均有不同程度恢復，F(xiàn)rankel分級，A級0例，B級0例，C級1例，D級6例，E級11例。無內固定松動及斷裂現(xiàn)象。植骨塊無滑脫、假關節(jié)形成；結核無復發(fā)。

討 論

脊柱結核為慢性消耗性疾病，常伴有貧血、低蛋白血癥，機體免疫力功能受到抑制，尤其對于年老體弱患者更為嚴重[4]。脊柱結核的早期診斷和規(guī)范系統(tǒng)的抗結核治療尤為重要。保守治療可有效治療腰椎結核，免于手術治療，減少對病人機體的損害。而對于雙側膿腫較大、藥物治療脊柱結核療效不佳的年老體弱患者，應選用手術時間短、出血量少、損傷小的手術方式，以縮短病程、降低復發(fā)率和再手術率、減輕患者的病痛，達到治愈結核的目的，故選擇前路清除病灶，脊髓減壓，矯正畸形，重建腰椎穩(wěn)定性[5]。而且術中只需要一個切口，就可以直接到達病變部位，徹底清除結核病變(如椎旁膿腫、死骨、壞死椎間盤、干酪樣物質、肉芽組織以解除馬尾神經受壓)，縮短手術時間、減少出血[6-7]。本組采用前路單節(jié)段病灶清除植骨內固定術治療L4～5椎體結核，取得滿意療效。18例患者均獲得骨性融合，Cobb角無明顯丟失，腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀完全消失。神經功能有不同程度的恢復，無內固定松動及斷裂現(xiàn)象。植骨塊無滑脫、假關節(jié)形成,結核無復發(fā)。

前路病灶清除植骨手術適應證為：單節(jié)段椎體破壞或多節(jié)段破壞，伴或不伴有椎體塌陷和膿腫，侵犯一個或多個椎體導致脊髓受壓。前路內固定對畸形的矯正和穩(wěn)定性重建較后路固定更牢靠，尤其單節(jié)段固定[8]。前路清除病灶，更符合脊柱結核破壞的特征。清除病變區(qū)域的壞死結核組織、膿液、干酪樣壞死組織、死骨、壞死椎間盤，保留健康或亞健康組織，恢復局部血運循環(huán)，有利于結核藥物滲透，是治愈腰椎結核，減少復發(fā)的基礎[9]。有文獻報道，對于腰骶段椎體結核，在腰骶椎前后路聯(lián)合手術與一期前路病灶清除植骨內固定手術，在植骨融合，植骨融合時間，后凸畸形矯正Cobb角丟失等指標在統(tǒng)計學上無明顯差異[10]。而且，前后路聯(lián)合手術，手術需要兩個切口，術中需要更換體位、手術創(chuàng)傷大、術中出血多、手術時間長。對于年老體弱患者來說，手術更加重對患者機體損傷，手術風險大、住院周期長。因此選擇前路治療年老體弱患者L4～5椎體結核，手術時間短、術中出血量少、手術對機體損傷小、內固定牢靠。是治療年老體弱患者L4-5椎體結核理想手術方式。

前路病灶清除植骨內固定術的優(yōu)點是：前路病灶清除，植融合及前路內固定可在同一切口內完成手術，術中不需要更換體位，直視下進行病灶清除，椎管減壓，縮短手術時間，減少失血量，同時能達到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的，縮短住院時間。前路病灶清除植骨內固定術的缺點是：①當椎體破壞超過50%時，只能延遲固定節(jié)段，否則會導致內固定松動、脫出、植骨塊滑脫、損傷周圍組織，造成脊柱不穩(wěn)，有出血或神經功能障礙的風險[11]。②近年來，耐藥結核患者增多，內固定置于病灶內，存在潛在感染源，結核未控制或再復發(fā)，再次取出內固定較困難[12 ]。③術前不能排除化膿性脊柱炎，內固定置于病灶內，可導致傷口感染經久不愈，甚至擴散。

術中注意事項：①熟悉腰骶段的解剖結構，細心操作；②防止神經血管及輸尿管損傷，尤其是經左側入路方式易損傷髂外靜損傷，給予游離，加以保護，粘連特別嚴重，無法游離時，不可追求徹底清除病灶[13]；③L5椎體骨質盡可能保留，給予清除至亞健康骨質均可，可用刮匙刮除壞死的干酪樣壞死組織及死骨，防止因L5椎體骨質缺損較大無法固定螺釘；④盡可能的單節(jié)段固定，跨兩個椎間隙有可能導致脊柱穩(wěn)定性差，內固定松動、斷裂等后果。

綜上所述，由于解剖結構的特殊性，下腰段結核有著不同于其他節(jié)段椎體結核獨特的特性，后路釘棒系統(tǒng)固定、經腹膜后前路病灶清除術的聯(lián)合手術方式治療下腰段椎體結核并椎旁膿腫形成有著確切的療效。但是，對于高齡患者，尤其是身體狀況較差，伴隨有較嚴重基礎疾病的年老患者，選用前后路聯(lián)合手術治療，不但手術創(chuàng)傷大、手術時間長、術中出血多，而且不利于患者的術后恢復，術后并發(fā)癥亦較多。對年老體弱身體體質差的患者選用一期前路手術方式，是一種合理且有利的選擇。但是應該明確，不論采用哪種手術方式，對于脊柱結核的患者，規(guī)范、全程、合理的抗結核治療才是脊柱結核最基礎也是最有效的治療方式，才是脊柱結核患者康復的關鍵，也是手術治療成功的保證和前提[11-12]。因此，對于年老體弱患者，應遵循脊柱結核個體化的治療原則，選用單純前路一期病灶清除植骨內固定術,能達到滿意的療效。