惡性胸腺瘤的外科治療效果觀察

段浩清 呂玉良 盧秋良

惡性胸腺瘤占縱隔腫瘤的8%～10%，男女發病率無明顯差別，患者年齡大多在40～60歲之間[1]。我院胸外科 2009年 1月至2014年1月共收治的58例惡性胸腺瘤患者，均經手術治療和術后病理證實，現結合臨床表現、影像學檢查、手術情況及病理結果等方面情況，對惡性胸腺瘤外科治療及預后進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組58例中男性36例，女性22例，年齡37～63歲，平均47.3歲。9例患者無明顯臨床癥狀，為體檢或其他疾病就診時行胸部CT檢查而發現，重癥肌無力表現者45例，其中單純眼肌型43例。所有患者術前均行胸部MRI或CT檢查，多表現為前上縱膈腫塊，界限欠清，密度不均勻，其內可見低密度區或鈣化點。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期準備 對于單純眼肌型患者，術前無須特殊處理。對于伴有重癥肌無力的患者，依據肌無力癥狀嚴重程度術前每天服用溴吡啶斯的明60～480 mg不等，部分患者加用激素，調整抗膽堿酯酶藥物的用量為能控制癥狀的最小用量，術前停用抗膽堿酯酶藥物，重癥患者手術日清晨靜脈注射地塞米松10 mg。

1.2.2 手術方法 58例均行氣管內插管靜脈復合麻醉，手術切口包括選擇經胸骨正中切口52例，前外側切口6例。前外側切口6例均為無重癥肌無力癥狀患者，其中4例左前外側切口，2例右前外側切口。全組58例病例均行腫瘤、全胸腺及縱隔脂肪淋巴組織或部分心包切除術，其中2例行大隱靜脈移行無名靜脈、上腔靜脈吻合術，1例行上腔靜脈修補術，6例行腫瘤及胸腺全切除術。

2 結果

全組58例患者術后恢復良好，無重癥肌無力危象及膽堿能危象發生，無大出血、縱隔感染、胸腔及肺部感染等并發癥。本組病例中52例能徹底切除腫瘤及縱隔脂肪組織清掃，術后病理按照Masaoka分期法分期，Ⅱ期38例，Ⅲ期18例，Ⅳ期2例。術后36例患者肌無力癥狀消失，22例維持劑量藥物治療3～18個月。術后48例患者接受輔助放療。全組有49例患者隨訪，Ⅱ期5年生存率76.3%(29/38)；Ⅲ期5年生存率66.7%(12/18)；Ⅳ期5年生存率0%。

3 討論

我們按照常用的Masaoka病理分期法，Ⅱ期以上稱之為惡性胸腺瘤，惡性胸腺瘤與其他惡性腫瘤不同，其遠處轉移相對較為少見，以浸潤性生長為主，主要累及鄰近器官，主要侵犯部位依次為心包、左無名靜脈、上腔靜脈和主動脈弓，累及右心房者少見。惡性胸腺瘤的診斷主要依靠臨床癥狀及影像學檢查，影像學檢查能準確顯示腫瘤病變范圍、腫瘤邊緣及鄰近周圍組織關系，其周圍血管及對心包、上腔靜脈、縱隔等的外侵情況，為手術方式及入路提供指導。對影像學診斷明確且擬行手術治療者，我們認為不宜行術前經皮穿刺活檢[2-3]，因為術前穿刺活檢可能增加針道種植轉移及出血風險。

臨床上一旦診斷惡性胸腺瘤，應盡早選擇手術治療[4-5]。手術入路有多種選擇，我們通過該組58例病例體會到經胸骨正中切口是最佳選擇，前正中切口可以充分暴露前縱隔，為盡可能清除縱隔脂肪淋巴組織提供較好的術野，術中應注意保護喉返神經，清掃范圍至雙側膈神經，從而盡可能達到更好的手術效果[6]。本組中選擇前外側切口入路的患者，腫瘤均能完整切除，但由于顯露的關系對側的心包脂肪難以完整清除。Rea等[7]亦認為：完整手術切除的預后優于其他治療，包括次全切除聯合新輔助或輔助放療和化療。術中應盡可能完整的切除腫瘤及其受累組織，包括部分胸膜、心包、肺、上腔靜脈及無名靜脈等，并對周圍縱隔脂肪進行清掃，不能切除者則應用銀夾標記出明確的腫瘤范圍，以利于術后的放療。對于手術切除率各家報道不一，大致在19%～73%之間，本組手術切除率較高，完全切除(52/58)89.6%，分析其原因可能為該組中有43例單純眼肌型患者，且多數為Ⅱ期患者，做到了早發現、早手術。我們臨床常用的Masaoka病理分期法[8]是比較得到公認的標準：Ⅰ期為胸腺包膜光整，在顯微鏡下包膜無受累；Ⅱ期為胸腺瘤侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或在顯微鏡下可見腫瘤包膜受到侵犯；Ⅲ期為胸腺瘤已累及心包、胸內大血管或肺實質等重要組織結構；Ⅳ期為胸腺瘤已發生胸膜或心包種植性轉移或遠處轉移。很多研究表明惡性胸腺瘤的預后與Masaoka病理分期密切相關[9]，本組隨訪的49例患者，生存期超過5年的病例均為Ⅱ期、Ⅲ期患者，2例Ⅳ期的患者分別于術后12個月、16個月死亡。

總之，惡性胸腺瘤首選手術切除，手術應盡可能做到縱隔脂肪淋巴組織的清掃，對腫瘤侵犯無名靜脈或上腔靜脈的行血管置換或血管局部切除修補術是一種有效可行的手段，腫瘤的分期是影響預后的一個重要因素。手術能否完全切除胸腺瘤病灶也對患者的預后與生存率有明顯的影響。