急性重癥心肌炎合并周圍神經損害患者1例護理體會

王 琴，徐 英

(四川大學華西醫院心內科，四川 成都 610041)

患者，男，20歲，因“頭痛伴惡心、嘔吐8小時”于2018年2月10日17：40入院。查體：體溫37.7 ℃，脈搏58次/分，呼吸34次/分，血壓62/38 mmHg，指脈氧72%，診斷為：①急性重癥心肌炎；②心源性休克；③Ⅲ°房室傳導阻滯。入院后立即給予無創呼吸機輔助通氣，急診安置臨時心臟起搏器、主動脈內球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)置入術，冠狀動脈造影檢查無明顯異常。無創呼吸機輔助通氣后患者指脈氧82%，后予氣管插管機械通氣后患者呼吸困難仍無明顯改善，入院第2日給予體外人工膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，以及全麻下行右側開胸探查+左房減壓管置入術，第3日行右側胸腔閉式引流，并開始行床旁連續性腎臟替代(CRRT)治療。入院第3日左上肢由于凝血功能差導致出血引起左前臂骨筋膜室綜合征。病程中患者出現反復發熱、凝血功能障礙、消化道出血，先后給予激素、丙種球蛋白、抗感染、營養支持等對癥支持治療，第7日時患者心肺功能較前明顯改善，停止IABP 和ECMO 治療，第11日拔出氣管插管，第13日停止CRRT治療，并發現四肢肌肉萎縮肌力下降、麻木、左上肢及右下肢肢體遠端為甚，符合周圍神經損害的表現，先后給予彌可保、維生素B1等藥物營養神經以及康復訓練，第26日拔出胸腔閉式引流管。第52日轉入康復科進行康復評定后予低中頻電治療、運動訓練、冷療、超聲波、推拿、關節松動、手功能、作業療法、矯正、高壓氧等康復治療措施，3個月后患者康復出院。

討論心肌炎是由于病毒、立克次體、細菌，以及寄生蟲等病原體侵犯心肌而引發心肌的炎癥性疾病。發病急緩不定，少數呈暴發性致急性心力衰竭或猝死。周圍神經損害是指發生于周圍神經系統結構或功能損害的疾病，發病原因很多，如炎癥、壓迫、外傷、遺傳、免疫、中毒和腫瘤等，可發生于任何年齡，發病形式、病情、病程各不相同。心肌炎合并周圍神經損害臨床較少見，該患者病情復雜、病程長，護理難度大，通過多學科一體化的治療手段，醫護一體化[1]護理模式，通過正確評估、嚴格執行治療護理計劃和方案，經過3 個月的治療和護理，患者康復出院。現將臨床護理經驗總結如下：①IABP的護理：IABP在搶救心源性休克或心功能衰竭患者中的應用已有豐富的循證醫學證據[2]。安置IABP患者注意置入側下肢制動，以確保反搏壓測值的精確性。注意導管通暢，應每小時使用肝素鹽水沖管以免局部血栓形成[3]。IABP置管于股動脈，需局部加壓包扎預防出血，有致下肢的缺血的風險，因此要密切觀察足背動脈搏動強度、皮溫和顏色變化判斷是否存在缺血，一旦發生，立即報告醫生并遵醫囑處理，如加強抗凝和適當墊高下肢等。其次，患者如果出現突發性持續撕裂樣胸痛，且血壓、脈搏不穩定甚至休克應警惕可能發生主動脈破裂，此時應協助醫生立即停止并撤出IABP球囊導管。此外，IABP 導管置入位置不當以致壓迫腎動脈開口時，可能會導致急性腎功能衰竭，因此，應密切監測尿量，若出現少尿或無尿，及時排除是否容量不足，鑒別是否發生急性腎衰，并予相應治療[3]。②ECMO的護理：ECMO工作原理主要是將血液從靜脈引出，通過人工膜肺進行氧氣和二氧化碳的交換再回到靜脈或動脈，替代心肺的功能達到有效的呼吸和循環支持，是救治心源性休克或循環衰竭的有效支持手段[4]。ECMO的體外循環管路管理是護理的關鍵，需特殊注意的是：①在ECMO 運行過程中需全程肝素抗凝，應規范應用肝素鹽水減少出血風險。如發生出血，可采取局部壓迫等外科止血方法。②常規監測血小板，血小板需維持在(50～70)×109/L 以上，必要時應輸注新鮮冷凍血漿和血小板。③預防感染：專門的ECMO團隊護理，無菌操作，加強隔離，減少探視，密切監測體溫、感染相關指標體征等可減少感染風險。④聯合應用ECMO 和IABP 時，褥瘡發生風險增高，護理時可用枕頭于一側肢體整體墊高10～20°，間隔數小時后替換至對側可有效減少褥瘡發生。③CRRT的護理：腎功能衰竭是重癥心肌炎及聯合應用ECMO和IABP常見合并癥[2]。CRRT的護理包括血管通路管理、肝素抗凝、水電解質及酸堿平衡及有無低血壓、血栓以及出血情況。④周圍神經損害的護理：康復治療包括有神經肌肉電刺激、運動訓練等多種形式康復方式。神經肌肉電刺激是采用不同頻率電流刺激神經肌肉以促進肌肉生長和增加肌力，使其運動功能恢復的方法[5]。神經肌肉電刺激根據患者情況選擇合適的刺激頻率及治療參數，治療過程中觀察患者的反應，注意定位的準確性以達到有效的電刺激。恢復期的運動訓練主要包括日常生活活動等。此外關節松動術，手功能鍛煉、作業療法、矯正訓練等應早期進行康復干預。超聲波治療在臨床的診斷和治療中被廣泛的應用，其機械作用[6]對刺激細胞的生物學功能，促進神經肌肉的恢復有重要的意義。治療時，注意聲頭與皮膚的接觸嚴密，不能有空隙，可使用液體接觸劑。在手指、足趾等不易直接接觸的部位可采用溫水中進行的間接接觸法。