右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術的體外循環管理

古 程，劉勝中，魏大闖，譚 今，向 波，蔣 露，蔣 欽，劉 科，于 濤，黃克力

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

隨著心臟外科技術的不斷發展以及患者對生活質量要求的日益提高，心臟外科醫生開始采用多種微創術式進行主動脈瓣置換術，并取得了良好的臨床效果[1]；這些術式大多為胸骨上段縱行小切口或右胸前外側橫行小切口[2，3]，而經右側胸骨旁縱行小切口進行主動脈瓣置換術的報道較少[4]，該術式需要通過股動、靜脈插管建立外周體外循環進行。本文對我院開展的18例右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術的體外循環管理進行總結和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年12月至2019年1月在我院心臟外科中心接受右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術治療的18例主動脈瓣病變患者。男9例，女9例；年齡31～62歲[(46.94±8.46)歲]，體重50～74 kg[(61.06±6.20)kg]，身高155～174 cm[(165.00±6.05)cm]。心臟彩超提示主動脈瓣狹窄1例，主動脈瓣關閉不全9例，主動脈瓣狹窄伴關閉不全8例；左心室射血分數0.47～0.76(0.66±0.07)，左心室舒張末期內徑41～69 mm[(53.89±7.71)mm]。紐約心功能(NYHA)分級Ⅱ級13例，Ⅲ級5例。合并高血壓病2例，冠心病1例(冠脈造影提示前降支狹窄35%)。所有患者術前均行股動、靜脈血管彩超檢查，未見明顯異常。

1.2 手術方法患者采用靜脈和吸入復合麻醉，單腔氣管插管；手術開始前貼好體外電極除顫片。先做腹股溝縱行切口，暴露股動、靜脈，分別插管建立體外循環；再做右側胸骨旁第2～3肋間隙縱行4～6 cm小切口進胸，需結扎切斷右側乳內動脈，切開心包并懸吊，暴露升主動脈和右上肺靜脈；心臟停跳下，切除病變主動脈瓣膜，間斷縫合主動脈瓣環，植入人工機械瓣膜或生物瓣膜行主動脈瓣置換術。

1.3 體外循環方法采用Stocker 5型人工心肺機、Medtronic Affinity膜式氧合器和Sorin超濾器，使用菲拉爾成人體外循環管道。預充液包括復方氯化鈉注射液1000 ml、聚明膠肽注射液(豐原)500 ml、20%人血白蛋白100 ml、肝素2 mg/100 ml、25%硫酸鎂1.5 g等；心肌保護液配好備用，包括高鉀停跳液(10%氯化鉀注射液35 ml、25%硫酸鎂注射液19.2 ml、2%利多卡因10 ml)和低鉀停跳液(10%氯化鉀注射液14 ml、25%硫酸鎂注射液19.2 ml、2%利多卡因2.5 ml)。體外循環管道預充排氣，預充液加溫至37 ℃。麻醉誘導氣管插管后全身肝素化(3 mg/kg)，分別行股動脈插管(16～22F)和股靜脈插管(24～28F)，經右上肺靜脈插入左心室引流管，開機并行循環，逐步降溫。術中不用阻斷上、下腔靜脈，采用負壓輔助靜脈引流技術，維持負壓在-20 mmHg左右(不超過-50 mmHg)。鼻咽溫降至34 ℃時，阻斷升主動脈遠端，斜行切開升主動脈近端，暴露主動脈瓣及左、右冠脈開口，經左、右冠脈開口直接灌注4 ℃含血高鉀停跳液(4∶1)1000 ml進行心肌保護，間隔20 min灌注1次，劑量減半，使用低鉀停跳液。術中保持動脈灌注流量在2.2～2.4 L/(m2·min)、血壓50～80 mmHg，監測主泵壓力不超過300 mmHg，維持最低鼻咽溫在30～32 ℃、全血激活凝固時間(activated coagulation time，ACT)在480 s以上。術中需要監測鼻咽溫、肛溫、心電圖、橈動脈壓、中心靜脈壓、泵壓、儲血罐液平面、ACT、血氣、電解質、紅細胞壓積、靜脈血氧飽和度等，并根據監測結果補充肝素、晶體液或膠體液、電解質、碳酸氫鈉、濃縮紅細胞等，調整氧濃度和氧流量，實施超濾。心內操作完成后，心臟充分排氣，開放升主動脈阻斷鉗，恢復心臟供血，心臟復跳。逐步復溫，后并行循環，經食道心臟彩超監測排盡心內氣體、確認人工瓣膜啟閉良好、無瓣周異常血流，麻醉醫生調整好血管活性藥物，停體外循環，拔除左心引流管及股靜脈插管，魚精蛋白中和肝素后拔除股動脈插管。術畢通過血液回收機回收機血。

2 結果

所有患者均順利完成手術，17例恢復心臟供血后自動復跳，1例電擊復律；手術時間185～380 min[(256.11±48.92)min]，體外循環時間71～147 min[(110.89±23.67)min]，主動脈阻斷時間48～104 min[(71.28±15.35)min]；股動脈插管16～22 F[(19.00±1.41)F]，其中16F插管1例(5.56%)，18F插管8例(44.44%)，20F插管8例(44.44%)，22F插管1例(5.56%)；股靜脈插管24～28 F[(27.78±0.94)F]，其中24F插管1例(5.56%)，28F插管17例(94.44%)；術中最低鼻咽溫度30.00～31.20 ℃[(30.51±0.39)℃]，超濾1200～2500 ml[(1869.44±390.38)ml]，術畢回輸自體血200～450 ml[(312.22±79.60)ml]，有7例(38.89%)患者未輸庫存血。術后呼吸機輔助時間4～12 h[(8.06±2.60)h]，術后監護室停留時間16～50 h[(29.67±10.84)h]。患者術后無惡性心律失常和血紅蛋白尿，無神經系統及外周血管并發癥發生，無死亡，均痊愈出院，術后住院時間6～13 d[(8.61±2.25)d]。

3 討論

右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術因無需劈開胸骨，創傷小，且主動脈瓣術野清晰，位置表淺，操作相對容易，不但可以達到前正中切口手術的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時間、降低切口感染、提高患者滿意度等[2，5]。但由于術野狹小，無法直接插管建立體外循環，從而需要股動、靜脈插管建立外周體外循環，因此術中管理有別于常規體外循環。

隨著腔鏡心臟外科的飛速發展，股動、靜脈插管技術目前也日臻成熟；既往采用血管切開插管技術，術中股動脈的遠端需要阻斷，有可能造成肢體缺血或遠段血管內血栓形成；取而代之的是在血管壁縫置荷包，采用穿刺技術植入插管，不阻斷血管遠端，保證有血流灌注，拔管后直接收緊荷包止血，既簡單又省時[6]。股動脈插管的選擇通常根據患者的體重和股動脈直徑來綜合判斷，過粗容易損傷內膜以及影響同側肢體遠端灌注，過細又會導致泵壓過高并限制灌注流量；為了獲得一個較粗的股動脈，宜將股動脈向近心端游離，盡可能靠近腹股溝韌帶；我們通常選擇適合患者的最小型號插管，即灌注流量能維持在2.2～2.4 L/(m2·min)、主泵壓力也不超過300 mmHg，但一般成人股動脈插管不應小于16F。股靜脈插管的選擇原則同股動脈，我們常用28F(本組17/18，94.44%)，對個別低體重者，也可以選擇24F(本組1/18，5.56%)。

常規體外循環的靜脈引流是靠重力和虹吸作用，而右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術由于是行外周血管插管，并且插管更少(單根股靜脈插管)、管徑更細，往往導致引流量不夠不能滿足患者的需要，為此常常采用負壓輔助靜脈引流技術[7]。該技術的核心就是通過特定的負壓裝置在儲血罐內產生一定的負壓來輔助靜脈引流。因此，一定要用密閉性能良好的膜肺，以達到滿意的引流，但負壓不能太大，原則上以能滿足引流的最低負壓值即可，一般負壓不超過-50 mmHg。臨床應用中若要考慮使用負壓或增加負壓時，應首先保證靜脈插管處于最佳位置，否則可能會加重溶血[8]。有時心電監護儀上顯示中心靜脈壓偏高，可能是術中懸吊心包后牽拉上腔靜脈，使得上腔靜脈扭曲變形所致，或者是升主動脈右偏擠壓上腔靜脈，不一定是靜脈引流效果不佳。本組1例患者靜脈引流效果不佳，經調整負壓和股靜脈插管后靜脈引流改善不明顯，就從術野加插一條16F直角上腔靜脈引流管協助引流。

右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術中的心肌保護采用直視下經左、右冠脈開口直接灌注4 ℃冷血晶體停跳液(4∶1)，首次灌注使用高鉀停跳液，后續灌注使用低鉀停跳液，并且間隔20 min灌注1次，這種方法效果確切，本組18例患者有17例(94.44%)自動復跳，僅1例(5.56%)需要電擊復律，且術后無1例發生惡性心律失常。因為術野限制，操作時間比常規開胸手術要長，術中停跳液可能要比常規開放手術多灌注1次，因此要及時提醒主刀醫師灌注停跳液保護心肌，最好不超過30 min。當然，也可以選擇HTK液灌注心臟，以避免頻繁灌注停跳液影響手術進程[9]；由于不切開右房，經冠狀靜脈竇的回流液全部進入體外循環，需要進行超濾，以避免血液稀釋；另外，HTK液比冷血晶體停跳液更貴，勢必增加患者的醫療費用，但可以在此類手術患者中選擇性使用。

術中除了良好的心肌保護外，特別要注意維持足夠的灌注流量，通常在2.2～2.4 L/(m2·min)，血壓也最好維持在50～80 mmHg，避免過低或過高或過度波動，以保證腦、腎等重要臟器的有效灌注[10]。文獻報道逆行灌注有可能帶來神經系統并發癥，尤其對于合并血管病變的老年人，神經系統并發癥的發生率更高[11]。本組患者均未出現神經系統并發癥，可能和患者相對年輕(平均年齡46.94歲)、股動脈無粥樣硬化病變有關，也與術中把灌注流量和血壓控制得好有很大關系。此外，術中超濾對于減輕心、肺、腦等重要臟器水腫和減輕全身性炎癥反應非常有幫助，可以減少術后低心排和肺水腫的發生，有利于術后早期脫機拔管[12]；本組患者術中全部進行超濾，平均超濾1869.44 ml，以至于術后呼吸機輔助時間和監護室停留時間都不長。當然，術中充分排氣也是非常重要的，開放前通過變動體位和鼓肺進行心內排氣，開放后再通過左心吸引、主動脈根部倒吸、間斷鼓肺等方式排氣，適當提高灌注壓力對排除冠脈內的氣體也是有益的，最后通過食道心臟彩超確認心內無氣體后才逐步停機。停機后，我們常規用血液回收機回收術野滲血和機血，平均回收312.22 ml，減少了庫血的用量(未輸血患者7/18，38.89%)，也避免因大量輸入異體血導致的血源性傳染病；也有報道證實回收的自體血較庫存異體血細胞活性高，攜氧能力強，有利于患者術后恢復[13]；因為自體血中有肝素抗凝，輸完自體血后可能導致ACT延長，個別患者會增加術后引流量，需要用魚精蛋白中和肝素。

綜上所述，通過股動、靜脈插管建立外周體外循環進行右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術安全有效，體外循環管理的關鍵是維持充分的靜脈引流和灌注流量，同時注意心、腦、肺、腎等重要臟器的保護。