10例主動(dòng)脈瓣狹窄患者經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療的護(hù)理配合

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

主動(dòng)脈瓣狹窄是除冠心病與高血壓病之外最常見的心血管類疾病，臨床上最重要的治療方法是外科瓣膜置換術(shù)。但是，主動(dòng)脈瓣狹窄主要發(fā)病機(jī)制是瓣膜退行性鈣化狹窄，鈣化病變與年齡密切相關(guān)，75歲以上的高齡群體中，發(fā)病率可達(dá)4.6%[1]。而高齡患者重要臟器功能遠(yuǎn)不及正常人，大部分患者可能合并糖尿病、高血壓、腎臟功能不全的難以耐受開胸手術(shù)的嚴(yán)重疾病，因此，利用介入技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管置入主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)逐漸得到發(fā)展應(yīng)用。支架瓣膜可經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)心尖兩種途徑置入。我國(guó)在2002年開始就開展了經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入支架瓣膜，但隨后研究發(fā)現(xiàn)該方法操作復(fù)雜，對(duì)支架瓣膜直徑要求嚴(yán)格，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)生率等缺陷限制了該術(shù)的應(yīng)用[2]。經(jīng)心尖途徑置入主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)路徑較短，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，支架瓣膜型號(hào)更易匹配，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小[3]。現(xiàn)回顧分析在本院行經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的10例患者，總結(jié)護(hù)理配合在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的具體應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3～12月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的主動(dòng)脈瓣狹窄患者10例，男7例，女3例；年齡68～85歲，平均(76.28±5.29)歲；其中合并糖尿病者6例，合并高血壓者5例；合并慢性阻塞性肺疾病者2例；合并房顫者2例；進(jìn)行永久性起搏器植入術(shù)者2例；紐約心功能分級(jí)(NHYA)II級(jí)者5例，III級(jí)者4例，V級(jí)者1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床表現(xiàn)以呼吸困難、胸痛及暈厥為主，經(jīng)超聲檢查評(píng)估瓣環(huán)直徑、功能、鈣化程度病證實(shí)均為重度主動(dòng)脈狹窄；均有外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)禁忌證，不適合進(jìn)行外科手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 a)患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前可能出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，護(hù)理人員根據(jù)具體情況鼓勵(lì)、安慰患者，向患者普及疾病基本醫(yī)學(xué)常識(shí)及手術(shù)優(yōu)勢(shì)，介紹手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的資歷及技術(shù)水平，幫助患者消除恐懼、不安等負(fù)面情緒，對(duì)過(guò)度緊張失眠患者可根據(jù)情況予以鎮(zhèn)靜藥物以保證患者睡眠質(zhì)量。遵照醫(yī)囑合理控制患者血糖、血壓水平以及液體出入量平衡，對(duì)合并有慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽，通過(guò)練習(xí)吹氣球提高肺通氣功能。手術(shù)前1 d進(jìn)行交叉配血及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，手術(shù)日清晨備皮，建立兩條有效靜脈通道，術(shù)前30 min予以抗生素預(yù)防治療。b)器械及藥品準(zhǔn)備 術(shù)前檢查儀器功能是否正常，配備體外循環(huán)儀及5kg冰塊以預(yù)防手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)瓣膜脫落、動(dòng)脈栓塞等導(dǎo)致的嚴(yán)重循環(huán)障礙的異常情況。將抗凝劑肝素鈉、碘造影劑、搶救藥品(阿托品、硝酸甘油、腎上腺素等)及各型號(hào)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管、注射器等手術(shù)耗材準(zhǔn)備齊全，清點(diǎn)無(wú)誤后取出瓣膜支架，漂洗塑形后置于生理鹽水中備用。

1.3.2 術(shù)中配合 手術(shù)室溫度控制在25℃，麻醉前留置導(dǎo)尿管，使用X線時(shí)利用含鉛防護(hù)用品保護(hù)患者甲狀腺及性腺，手術(shù)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)生異常情況時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理，再次測(cè)試起搏器各項(xiàng)指數(shù)及調(diào)節(jié)開關(guān)，檢查電池電量，查看完畢后分離起搏導(dǎo)絲與起搏器，頻率調(diào)至180次/min備用。瓣膜支架成功放置后觀察心電圖ST-T段有無(wú)異常改變，聽診器檢查心音及超聲再次確認(rèn)，若出現(xiàn)瓣膜脫落移位征象及時(shí)聯(lián)系外科進(jìn)行手術(shù)。術(shù)畢留置手雷式負(fù)壓引流管，觀察患者下肢足背有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)以及血氧飽和度情況，然后將患者送至麻醉蘇醒室，患者蘇醒后觀察30 min，待病情穩(wěn)定護(hù)送患者回病房。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切檢測(cè)患者心率、呼吸、體溫、血壓并做好記錄，患者術(shù)后易出現(xiàn)低排量心功能不足，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)失血量過(guò)多以及循環(huán)血量不足患者及時(shí)靜脈補(bǔ)液或補(bǔ)充血容量。觀察患者心電圖有無(wú)異常變化，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死或心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。持續(xù)給氧保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張，鼓勵(lì)患者做深呼吸，練習(xí)咳痰，定期進(jìn)行胸片檢查及血?dú)夥治觯瑱z查肺功能是否正常。密切關(guān)注引流液顏色、引流量，防止引流管折疊、牽拉、脫出，定期更換無(wú)菌敷料，進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，對(duì)感染控制效果不佳的患者，根據(jù)藥敏及痰培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素。

1.3.4 出院指導(dǎo) 患者出院后需繼續(xù)服用阿司匹林及波立維等抗凝藥物防止血栓形成，若用藥過(guò)程中出現(xiàn)皮下或黏膜異常出血點(diǎn)、血尿以及黑便等表現(xiàn)立即來(lái)院檢查治療。指導(dǎo)患者飲食健康，注意合理搭配以及限鹽、限脂、限水，可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累，保持心情舒暢，定期來(lái)院復(fù)診。

2 結(jié)果

10例患者均成功進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，患者術(shù)后冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)平均住院時(shí)間為(3.26±1.77)d，使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間為(20.47±4.16)h，總住院時(shí)間(13.54±3.15)d，患者均康復(fù)出院。出院后進(jìn)行3個(gè)月隨訪，1例患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，立即進(jìn)行永久性起搏器植入手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)；1例患者在術(shù)后2個(gè)月因呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重肺部感染搶救無(wú)效后死亡，檢查支架瓣膜功能正常，考慮死亡原因與手術(shù)無(wú)明顯聯(lián)系；其余8例患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，生存狀態(tài)良好。

3 討論

經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為高齡而不能耐受外科手術(shù)患者提供了一條新的可靠的治療主動(dòng)脈瓣狹窄的途徑，但是在手術(shù)過(guò)程中，依然要面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過(guò)正確合理的護(hù)理配合以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是十分重要的[4]。進(jìn)行手術(shù)之前護(hù)理人員應(yīng)該做好充分術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前評(píng)估，控制水鹽平衡，幫助患者克服術(shù)前不良情緒，以提高患者手術(shù)耐受性。高齡患者臟器功能較差，因此護(hù)理人員在手術(shù)過(guò)程中更要提高警惕，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，提高對(duì)手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷能力及處理能力。手術(shù)完成后仍然要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的概率在12%～39%之間，腦卒中發(fā)生率高達(dá)10%，因此術(shù)后護(hù)理以及出院患者定期隨訪十分重要[5]。

目前，經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)仍然處于探索階段，雖然傳統(tǒng)手術(shù)方式該方法有諸多優(yōu)勢(shì)，但是新技術(shù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求更高，因此不斷總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合方法也是提高手術(shù)成功率、促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)的關(guān)鍵。