頸靜脈孔區球體瘤合并周圍性面癱1例護理

張 丹，駱 敏

（中國人民解放軍總醫院第六醫學中心，北京 100048）

頸靜脈孔又稱后破裂孔，是顱底最復雜的區域之一，由顳骨巖部與枕骨髁部圍成，解剖位置深［1］。頸靜脈孔周圍毗鄰著眾多重要解剖結構，穿行其中的有頸靜脈球、巖下竇、舌咽神經、迷走神經及副神經等，前方有頸內動脈，外上方有面聽神經、耳蝸及前庭，后外側有半規管和面神經管，內側有舌下神經管等。頸靜脈孔區域腫瘤較少見，發病率約占顱內腫瘤的0.02%［2］。由于此區域結構復雜、病例少，頸靜脈孔區手術成為側顱底手術的難點。頸靜脈球體瘤也稱為非嗜鉻性副神經節瘤，絕大多數為良性。目前，手術治療仍是該疾病的首選治療方法［2］。頸靜脈球體瘤因無包膜且血管豐富，術中稍有不慎易致球體大出血危及患者生命。我中心為全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心，于2018年5月收治了1例復雜頸靜脈孔區球體瘤合并周圍性面癱5級的患者，經過充分的術前準備、精準的手術和精心的術后護理，患者順利康復出院。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，34歲，2018年5月24日因右側面部肌肉抽搐、耳鳴3年，嘴角歪斜1年來院就診。患者主訴3年前無明顯誘因右側面肌出現抽動、搏動性耳鳴癥狀，無面癱、耳痛等癥狀，對癥治療效果欠佳；1年前出現右側嘴角歪斜、眼瞼閉合不全等癥狀，搏動性耳鳴加重，對癥治療后癥狀無緩解，近月逐級加重。專科查體：右側周圍性面癱（HB5級）；右耳鼓膜緊張部完整，色澤鮮紅，可見鼓室內膨出深紅色腫物，余無異常。外院CT示：右側頸靜脈窩占位性病變，累及鼓室、面神經乳突段。遂以“頸靜脈孔區腫瘤（右側），右側周圍性面癱（HB5級）”收入院。入院時體溫36.3℃，脈搏 76次/min，呼吸 18次/min，血壓 126/76 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。入院后予完善檢查。B超示：輕度脂肪肝（非均勻性），膽、胰、脾未見明顯異常，雙側腮腺未見明顯異常，雙側頸部多發腫大淋巴結（Ⅱ-Ⅲ區），考慮反應性增生。顳骨（內聽道）CT示：右側頸靜脈孔區為中心多發骨質破壞并占位可能，右側乳突、外耳道、中耳鼓室及頸動脈管、面神經管乳突段、前庭導水管局部受累。頭部磁共振血管成像（MRA）示：右側頸靜脈孔區擴大，其內多發迂曲血流信號；右側頸內動脈巖骨段與病變關系密切。喉鏡：雙側聲帶活動對稱，梨狀窩光滑。電測聽：右耳中度混合聾。面神經肌電圖示右側面神經功能受損。動態增強MRI示：右側頸靜脈孔區見異常強化團塊影，大小2.8 cm×3.9 cm，病變貼近右側頸內動脈，但未見包繞；病變部位右側頸內靜脈正常結構消失，為腫瘤組織。病變供血動脈來自頸外動脈分支，頸靜脈球體瘤Fisch分型為C3型。

1.2 治療及轉歸 術前分2次采集自體血600 mL備用，另備異體紅細胞10 U、冰凍血漿2000 mL、血小板1 U。術前1 d在局麻下行經導管頸外動脈栓塞術，阻斷血流后，患者耳鳴消失。2018年6月5日在全麻下行右側顳頸聯合入路頸靜脈球體瘤切除、腹部脂肪填塞、外耳道封閉術,術中見小腦表面腫瘤與硬腦膜粘連，分離腫瘤后有2 mm硬腦膜破裂，出現腦脊液漏，予以填塞修補。手術歷時12 h，完整切除腫瘤，術中出血約800 mL，輸自體血600 mL。術畢予轉入ICU進行監護，12 h后轉回我科。回病房時患者體溫38℃，脈搏91 次/min，呼吸 20 次/min，血壓：153/89 mmHg，術區留置1條負壓引流管在位、通暢。術后給予抗炎、補液、止血、降顱壓治療。術后病理示：副節瘤（頸靜脈球瘤）。術后16 d患者右耳后、耳道及頸部切口全部拆線，愈合良好，無滲液；右耳道已封閉，無流液，予出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者因右側面部抽搐3年、嘴角歪斜1年，對疾病造成的面容改變已逐漸接受。然而，由于前兩次治療均無效、此次癥狀進行性加重，患者產生了明顯的心理負擔；且隨著對疾病深入的了解，焦慮情緒更加明顯。由于腫瘤位于結構復雜的頸靜脈孔區，加之腫瘤較大、侵犯范圍廣，患者對手術能否順利進行以及手術后可能會發生的并發癥甚為擔憂。對此采取以下護理措施：①介紹手術專家資質、播放手術教學視頻，讓患者及家屬有直觀的感受。②充分講解為保證手術順利實施術前所做的準備工作，包括各項檢查、自體采血、備足異體血、頸靜脈栓塞、請神經外科專家及院外側顱底專家會診等。③介紹為避免術后并發癥而采取的相關措施，如術中的面神經監測、顱神經保護措施等。④告知術后的病情觀察內容、可能出現的癥狀等，以及發生病情變化后的應對措施。經過充分的術前準備和溝通后，患者及家屬的焦慮情緒得以緩解。

2.1.2 代償訓練 為避免術中失血過多危及生命，術中可能行頸動脈結扎，術前應做好頸動脈結扎的準備。囑患者每日壓迫右側頸動脈，持續壓迫時間從2 min開始，逐步延長，直至出現頭暈、手麻癥狀為止，每日適當逐漸增加壓迫時間，促進側支循環建立。至頸外動脈栓塞術前，患者已可每日壓迫右頸內動脈40 min，壓迫期間右耳耳鳴消失，未出現頭暈、手麻癥狀。

2.1.3 面癱護理 患者右側面部肌肉抽搐、嘴角歪斜，右眼閉合不全，進食時會流口水、掉食。護理方面加強眼部護理，白天用氯霉素眼藥水滴眼、戴眼罩，夜間用紅霉素眼膏涂眼，并以清潔紗布覆蓋眼部。同時，為患者做好進食后的口腔護理和面部護理。

2.1.4 自體采血護理 頸靜脈球瘤由于無包膜、血管豐富，術中有大量失血的風險。針對該例患者情況，醫師經詳細的術前評估及討論，決定采用自體血術中回輸的方案。護理方面重點做好相關配合。①評估。患者入院檢驗及評估顯示：外周血血紅蛋白144 g/L,紅細胞比容0.419，無感染現象；無心、肺、肝、腎等臟器功能損傷；5 d內未口服抗凝藥，符合采血適應證［3］。②采血宣教。有研究表明，自體采血發生不良反應的首要原因是情緒緊張［4］。故采血前向患者介紹自體輸血的優點，打消其顧慮，并告知采血流程及注意事項，消除其緊張情緒。③采血前準備。囑患者采血前晚保證睡眠，采血前正常進食，保持采血部位清潔。④安全核查。采血前嚴格執行雙人查對制度，核對患者姓名、ID號、血型等重要信息。⑤心理支持。采血時，通過跟患者聊天、轉移注意力等，安撫其情緒，并注意觀察患者反應，如有面色蒼白、胸悶、氣喘、頭昏、惡心、嘔吐、煩燥不安等應及時處理。⑥注意事項。采血完成后，囑患者平臥休息30 min，飲紅糖水300 mL，注意采血針眼的防護，防止傷口感染。⑦防跌倒。患者采血后有頭暈、惡心癥狀，根據我院跌倒風險評分為2分，屬低危，做好預防跌倒十知道宣教，勤巡視病房，平臥休息10 min后相關癥狀好轉。

2.1.5 頸外動脈栓塞治療的護理 ①栓塞前護理：做好腹股溝處的皮膚準備。②栓塞后體位：術后需絕對臥床24 h，患側下肢制動，防止栓子脫落，健側下肢可適當活動。③栓塞后觀察：術后予心電監護6 h；且每30分鐘觀察足背動脈1次，持續觀察8 h，密切評估足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、感覺等，若出現足背動脈搏動消失、腳趾蒼白、小腿刺痛、皮膚溫度下降等，則提示下肢動脈栓塞形成，應立即治療。另外，注意觀察股動脈穿刺處滲血情況。④穿刺點護理：栓塞治療后用無菌紗布按壓穿刺部位20 min，8 h后拆除股動脈穿刺處敷料，貼無菌貼膜，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 患者全麻清醒后即予抬高床頭30°，同時限制患者頭部突然大幅度運動，直至康復出院。此病例術中硬腦膜已受損并出現腦脊液漏，雖經填塞修補但破損處仍未愈合。術后預防性地抬高床頭并限制頭部運動能有效避免已受損修補的硬腦膜因愈合不良再次出現腦脊液漏，亦能防止頭部突然運動使腦組織快速移位導致的顱內壓改變。

2.2.2 引流管護理 ①建立導管滑脫評估表，每日根據患者情況進行評估。②妥善固定導管，保持引流管通暢。③操作規范，嚴格執行無菌操作。④加強觀察，勤巡視。⑤做好宣教，取得患者及家屬配合。⑥每班交接引流管情況。

2.2.3 術后并發癥觀察及護理 頸靜脈孔區血管神經解剖關系復雜，手術并發癥發生率高［5］。術后并發癥主要有：后組顱神經功能障礙、腦脊液漏及面癱等［6］。

2.2.3.1 后組顱神經障礙 后組顱神經主要包括第9～11對顱神經。聲音嘶啞、吞咽障礙、咽部感覺減退或消失等癥狀常提示舌咽神經障礙，失音、發音困難、構音障礙、吞咽困難、誤吸嗆咳等癥狀則提示迷走神經障礙，如出現垂肩、聳肩無力等則提示副神經受損。患者出現以上癥狀時應及時通知醫師采取相應措施。患者術后第1天主訴右肩疼痛、抬肩困難、聳肩無力，考慮為術中副神經受刺激引起，因術中已行顱神經保護，排除神經損傷可能。向患者解釋相關癥狀出現的原因安撫其情緒，并予密切觀察。3 d后，患者主訴右肩疼痛較前明顯減輕，抬肩困難較前緩解。

2.2.3.2 腦脊液漏 密切關注術區滲出情況及術區引流液性狀。術后第2天，患者術區引流液驟增至260 mL，且由血性轉為淡紅色清亮液體，經化驗確診為腦脊液耳漏，給予相關護理措施。①抬高床頭30°，囑患者臥床休息，避免健側臥位；②保持大便通暢，防止用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻、排便等可致顱內壓增高的動作；③將術區負壓引流改為普通引流，防止過度引流，并保持引流通暢，引流袋低于肩部水平；④給予術區加壓包扎；⑤做好甘露醇的用藥護理；⑥關注體溫變化，避免上呼吸道感染，警惕腦脊液逆流引起顱內感染。經以上處理后，術后第9天患者腦脊液漏得到控制，住院期間未出現顱內感染。

2.2.3.3 面癱 術后觀察患者右眼及嘴角活動狀態，以評估癥狀有無加重。術后第9天患者用力閉眼時露白增加，右側面癱較前有所加重。考慮相關癥狀與術區加壓包扎有關，故在常規面癱護理的同時予降低術區包扎壓力，給予擴張血管、營養神經治療。出院時患者右側面神經功能恢復至HB4級。

3 小結

頸靜脈孔區球體瘤手術部位解剖結構復雜，操作難度大且風險高，充分、專業的圍手術期護理至關重要。只有充分了解手術風險及術后可能發生的并發癥，并采取積極對應措施，才能有針對性地做好全面護理，將手術風險降到最低，有效減輕患者痛苦。