袋鼠式護理對極低出生體質量早產兒喂養及發育的影響

劉蓓蓓，王 楠，徐業芹，丁 培，徐 微

（南京醫科大學附屬婦產醫院，江蘇 南京 210004）

全球每年有超過100萬的早產兒因護理不當而發生死亡，占新生兒死亡率的35%［1］。超過半數的極低出生體質量早產兒會出現遠期認知行為功能障礙，影響其日后學習、工作與生活。故，有效提高極低出生體質量早產兒的護理質量，提升喂養效率，促進其神經及體格發育至關重要［2］。 袋鼠式護理（kangaroo mother care,KMC），又稱皮膚接觸護理（skin-skin care，SSC），于20世紀80年代初由哥倫比亞兒科醫師Edgar Rey首次提出，是一種針對新生兒尤其是早產兒的有效護理方式［3］。研究提示，袋鼠式護理能顯著改善早產兒的生命體征，維持其呼吸、循環、體溫穩定，提高能量代謝效率，確保睡眠規律等［4］。但袋鼠式護理對黃種人群極低出生體質量兒行為及體格發育影響的報道較為少見［5］。本研究主要探討袋鼠式護理對極低出生體質量早產兒喂養、行為發育及體格發育的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年2月—2019年2月收治于南京醫科大學附屬婦產醫院新生兒科的162例早產兒作為研究對象。納入標準：①出生體質量在1500 g以內；②胎齡＜37周。排除標準：合并相關先天性疾病者，包括先天性心血管疾病、代謝相關疾病、神經系統疾病、骨骼肌肉系統疾病，以及中重度窒息、腸梗阻、腸道閉鎖等。將入組患兒按入院先后順序分為觀察組（n=81）與對照組（n=81）。觀察組：男 48 例，女 33 例，平均胎齡（29.65 ± 1.48）周；出生體質量：1000～1499 g，平均（1357.20± 122.56）g。對照組：男 49例，女 32例，平均胎齡（30.27 ± 2.54）周；出生體質量：1000～1499 g，平均（1368.21±123.58）g。兩組早產兒性別、胎齡、出生體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經醫院倫理委員會批準，所有入組患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，如采用暖箱保暖，加強生命體征監護，給予皮膚護理，對患兒家屬實施健康教育等。護士常規每3小時給予患兒配方奶粉喂養，若有母乳送入，則優先選擇母乳喂養。

1.2.2 觀察組 實施袋鼠式護理，具體方法如下。

1.2.2.1 實施前準備 ①患兒評估、人員培訓及準備。整個過程在專業的兒科醫師指導下進行，先實施患兒行為與體格發育評估，評價實施袋鼠式護理的可行性，并加強護理人員關于袋鼠式護理的業務培訓。同時，對患兒父母進行宣教，告知其實施袋鼠式護理的步驟、注意事項和觀察要點等。排除患兒及母親的相關禁忌證（如皮膚相關性疾病及母乳喂養禁忌證等），確保相關人員剪平指甲、去除配飾物，并在實施袋鼠式護理前完成進食與如廁。指導患兒母親進入監護室前應在家沐浴并更換干凈的睡衣，確保母親皮膚清潔與干燥。②環境準備。為早產兒提供安靜、舒適、獨立的環境，連接多功能監護儀，確保患兒生命體征平穩。有條件時，可開設專門的袋鼠式護理病房，并配備暖箱、呼吸機、嬰兒床、吸氧及搶救設備、監護儀等。保持房間光線暗淡，光源以可調節的床頭燈為主，以促進早產兒形成正常的晝夜節律；確保病房安靜無噪音，促進患兒睡眠。

1.2.2.2 具體實施方法 ①KMC實施方法：暖箱邊放置KMC專用躺椅，協助患兒母親以舒適坐姿倚靠，將只穿尿褲的早產兒以直立位或60°傾角置于其母親胸前，使早產兒俯臥于母親裸露的胸脯前并將頭置于母親的雙側乳房間，妥善固定。患兒母親一手托患兒臀部，另一手置于患兒背部，確保患兒頭部微微伸展并轉向一側、雙臂自然彎曲，并用包巾牢牢包裹患兒。采用分隔簾、吸盤掛鉤給患兒及家屬創造溫馨私密空間。其間，母親可與患兒輕聲交流并進行撫觸。③KMC同時母乳喂養的實施方法：調松包巾，將患兒挪離其母親的一側乳房，輕輕按摩乳房3～5 min后擠出乳汁，并將新鮮母乳喂給患兒，之后將患兒再調整回KMC姿勢。其間注意觀察患兒膚色、皮溫和呼吸等情況。

1.2.2.3 實施時間及注意事項 KMC于每日10：00-12：00實施，家屬每日參與喂奶1次，后期待患兒適應后可適當延長喂養時間，以連續干預14 d為1個周期。母乳喂養過程中，需定時為患兒更換紙尿褲，并做好保暖；同時需密切關注患兒的生命體征，加強患兒呼吸道管理，確保早產兒呼吸道通暢，發現異常及時通知醫師。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒喂養相關指標，分析干預后兩組患兒體格發育及神經行為發育指標的變化情況。①喂養指標：包括平均加奶速度、達到全腸內營養的日齡。②體格發育指標：每日測量并記錄患兒體質量、頭圍以及身長。采用軟尺測量頭圍及身長，采用嬰兒電子稱重儀測量體質量。③神經行為發育指標：采用新生兒神經行為測定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）進行評估。待早產兒胎齡糾正至40周時進行評估，評估指標包括27項行為能力及20項神經反射，總分37分以上為正常。評估檢查在光線半暗且安靜的環境中實施，提前將患兒置于該環境中適應30 min后再進行測試。所有檢查在10 min內完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒喂養指標比較 住院期間，觀察組純母乳喂養率為90.1%，大于對照組的55.5%。兩組患兒喂養指標比較詳見表1。

表1 兩組患兒喂養指標比較

2.2 兩組患兒體格發育情況比較 見表2。

表2 干預后兩組患兒體格發育情況比較

2.3 兩組患兒NBNA神經行為測定得分比較 見表3。

表3 兩組患兒NBNA神經行為測定得分比較

3 討論

3.1 早產兒早期干預的必要性 早產兒出生后因器官系統發育尚未完善，大多需要實施監護。相對于居家護理環境而言，監護室的燈光、噪聲、護理操作等不良刺激以及疼痛感受都會對患兒情感及心理造成嚴重的負面影響，不利于早產兒神經系統發育，極易導致早產兒神經發育障礙，并影響其體格發育［6］。故有超過50%的早產兒尤其是極低出生體質量早產兒存在遠期認知與行為功能障礙［7］。但因早產兒遠期認知行為功能障礙在嬰幼兒期無特異性表現，往往不被重視，大多直至學齡期出現學業和社會適應性突出影響后方被識別，但此時已錯過了神經系統發育及干預的最佳時機［8］。近年來，隨著醫學技術的發展，早產兒存活率明顯升高，各種遠期神經系統發育障礙逐漸顯現出來。故尋找一種可積極促進早產兒神經、體格發育的方法勢在必行。

3.2 袋鼠式護理對早產兒發育影響的機制 袋鼠式護理作為一種新生兒護理干預模式，可有效改善新生兒的能量代謝、睡眠、呼吸與循環等功能，同時利于增進母嬰關系［9］。KMC要求新生兒與母體長時間大面積皮膚接觸，通過皮膚感知，在母嬰之間傳達聽、視、行為等相關信息，刺激早產兒中樞神經系統興奮，激發神經細胞生長，提高神經行為信息傳遞效率［10］。同時，皮膚感受刺激又可促進患兒體內生長激素及兒茶酚胺等相關激素的分泌，提高機體糖、脂、蛋白質、碳水化合物等能量物質的代謝，增加早產兒攝奶量，促進其機體發育［11］。此外，KMC還能通過大腦皮層反射促進患兒胃腸道蠕動，增加新陳代謝率，提高其機體免疫功能［12］。

3.3 袋鼠式護理對促進早產兒喂養及發育的效果 此次研究結果顯示，觀察組平均加奶速度大于對照組，達全腸內營養日齡亦早于對照組。這提示，針對極低出生體質量早產兒實施袋鼠式護理，能顯著提高患兒母乳喂養效率，改善患兒的營養支持。同時，干預后兩組患兒體格發育及NBNA神經行為測定結果比較發現，觀察組患兒身長、體重及頭圍增長情況均顯著大于對照組；且行為能力、被動肌張力、主動肌張力、非條件反射、一般反應能力得分也均明顯高于對照組。這也說明袋鼠式護理可有效改善極低出生體質量早產兒的行為能力，對促進其神經系統和機體發育有積極作用。但關于袋鼠式護理對早產兒生理指標影響的短期研究仍有一定爭議。如，有研究報告顯示，與非袋鼠式護理相比，袋鼠式護理期間，患兒會出現更頻繁的氧飽和度下降和正常呼吸功能減弱［13］。也有研究認為，兩種護理方式對患兒生理指標的影響并無統計學差異［14］。而另有研究報道，KMC期間患兒發生氧飽和度下降或心動過緩的頻率更少［15］。這也提示我們，在KMC過程中，若出現患兒血氧飽和度下降頻繁、患兒極度煩躁且不能安撫、明顯紫紺等情況時，應立即匯報醫師并予積極處理，及時中止KMC，并將患兒抱回暖箱。本研究中，皆在早產兒生命體征平穩時開始實施KMC，并在實施前5 min、干預過程中、干預后5 min分別進行患兒體溫監測，未出現低體溫、血氧飽和度下降等狀況。生理穩定性的不確定性可能成為更廣泛應用KMC的障礙，因此還需要更進一步的研究論證。

4 小結

針對極低出生體質量早產兒的袋鼠式護理，能有效提高患兒的母乳喂養效率，促進其體格及行為能力發展，且干預過程中不良反應少、安全性高，有一定臨床應用推廣價值。