嬰幼兒復雜先心病術后延遲關胸的護理

馮 梅，陳麗君，唐夢琳

（四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

我國每年約有15萬例先天性心臟病 （簡稱先心病）患兒出生，其中1/3屬于重癥或復雜型先心病［1］。因小兒心臟相對于胸腔體積較大，開胸心臟手術后易出現心肌水腫、循環狀態不穩定、難治性出血等并發癥，影響患兒的呼吸循環功能。針對特殊情況給予延遲關胸，可避免胸骨對腫大心臟的壓迫，減輕心臟負擔，且便于及時止血及搶救，有利于提高手術成功率，目前已被越來越多地應用于體外循環心臟術后［2-4］。近年來我院針對復雜先心病術后患兒行延遲關胸，取得較好效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年1月—2018年3月我院共收治0～3歲行開胸心臟手術患兒520例，其中行延遲關胸45例。45例患兒中，男24例，女21例；年齡5天～3歲，平均月齡（9.93 ± 12.14）個月，體質量 2.32～14.00 kg平均體質量（6.21±2.85）kg。主要疾病診斷為：完全性大動脈轉位10例，完全或部分肺靜脈異位引流10例，肺動脈瓣閉鎖6例，主動脈縮窄5例，法洛四聯癥4例，二尖瓣置換3例，永存動脈干2例，右室雙出口2例，室間隔缺損2例，主動脈弓離斷1例。

1.2 延遲關胸的原因及方法 41例因術中發現心臟水腫嚴重，引流液相對較多，考慮到關胸后循環難以維持，故行延遲關胸，予帶管返回ICU。另4例因術后第1天患兒心功能較差，心臟水腫明顯，傷口大量滲血，心率、血氧飽和度下降，血壓無法維持，進而行床旁緊急開胸手術。延遲關胸的方法為：清理心包縱隔并止血，保留心包縱隔引流管或心包胸腔引流管，使用無菌塑料支撐胸骨，再次消毒后，用無菌塑料薄膜與胸壁縫合關閉胸腔，并用無菌薄膜敷料覆蓋，貼膜范圍上至鎖骨，下至腹部，兩側至腋中線。

1.3 預后與轉歸 45例患兒中，5例因合并心臟復雜畸形，心肺功能極差，經救治無效死亡。其中，2例死于嚴重低心排血量綜合征、心力衰竭，2例死于室性心律失常，1例死于呼吸衰竭及感染性休克。其余40例均成功關胸，開胸時間1～10 d，平均開胸時間 （3.97±1.67）d；氣管插管 3～43 d，平均氣管插管時間（9.51 ±6.63）d；ICU 住院時間 7～60 d，平均 ICU 住院（17.34 ±10.79） d；總住院時間 20～80 d，平均總住院（34.51 ±14.43） d。

2 重點護理措施

2.1 改善心功能，維持血流動力學穩定 延遲關胸患兒因術中創傷、心臟腫脹，術后極易出現心率加快、少尿、血壓降低、末梢循環差、中心靜脈壓高等低心排表現。故術后首要護理要點是維持血流動力學穩定［5］。具體應從以下幾方面著手：①嚴密監測。術后應嚴密監測患兒的心率（HR）、心律、動脈血壓（BP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）等，結合患兒的神志、皮膚溫度及色澤、毛細血管充盈度等判斷其循環狀況。一般以心率 100～140 次/min，收縮壓（SBP）60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CVP 6～12 mmHg 為宜。 必要時監測左房壓（LAP），以評估左心功能和血流動力學變化，調整容量及輸液速度。LAP的最佳值為6～12 mmHg。②控制液體入量。延遲關胸術后48～72 h為心肌水腫高峰期，應保持機體處于一定的負平衡狀態，以減輕心臟負擔和組織水腫。可根據患兒的HR、BP、CVP、LAP、尿量情況判斷其對液體的需求，也可通過對患兒肝臟大小、四肢及顏面部水腫的消退情況、囟門有無膨隆等進行評估情況判斷。因未關閉胸骨，加之心包及縱隔引流、抽血檢査較多等均可使患兒丟失部分血液及體液，因此術后早期還應及時補充膠體溶液，以提高血漿膠體滲透壓，維持有效循環血容量。③合理使用血管活性藥物。低心排是患兒術后死亡的主要原因，術后應以加強心肌收縮力為重點，在合理補液的基礎上聯合應用多種血管活性藥物來改善左心功能，一般選擇米力農0.5～0.8 μg·kg-1·min-1，腎上腺素或去甲腎上腺素 0.01～0.2 μg·kg-1·min-1，多巴胺 5～20 μg·kg-1·min-1，若循環波動明顯，血壓無法維持，可加用垂體后葉素0.0001～0.0005 μg·kg-1·min-1。 ④評估尿量。 每小時尿量是反應循環功能的基礎指標，一般選擇呋塞米0.5～1 mg·kg-1·h-1持續泵入以增加小時尿量，使目標尿量達到4 mL·kg-1·h-1，在維持循環穩定的基礎上保持液體出量大于入量，以降低心臟后負荷。少尿或無尿（尿量＜1 mL·kg-1·h-1）提示循環不足或心功能下降，應警惕發生急性腎功能衰竭，可對患兒進行腹膜透析。⑤監測動靜脈血氣，改善微循環。常規每4小時監測動靜脈血氣1次。靜脈血氧飽和度（SvO2）＜65%，提示組織耗氧增加，心、腦、腎等重要器官可能供血不足，應盡早干預。本研究中，患兒心臟功能均較差，有8例患兒出現較大的循環波動，表現為HR、BP、SpO2下降，給予補充血容量，調整血管活性藥物、補充白蛋白等措施后循環趨于穩定；有5例患兒出現急性腎功能不全，內環境紊亂，表現為少尿、血鉀升高、水鈉潴留，水腫明顯，予行腹膜透析治療后腎功能逐漸恢復。

2.2 機械通氣，改善氧合和呼吸功能 胸部切口敞開的患兒均需使用呼吸機輔助呼吸，既可保證充分的通氣量，又可減少氧耗，有利于心功能的恢復。但機械通氣時間每延長1 d，呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生率將增加 5%～10%［6］。因此呼吸道護理極為重要。其措施主要為：①妥善固定氣管插管。懸掛呼吸機管道，以免壓迫患兒胸腔和心臟。②合理設置與調整呼吸機參數。延遲關胸患兒胸廓順應性降低，平均氣道峰壓顯著上升，常規選擇SIMV+PC+PS呼吸模式，盡量使用較小的潮氣量（6～8 mL/kg），較高的呼吸頻率（30～35 次/min），使氧分壓（PaO2）維持在90 mmHg左右，二氧化碳分壓（PCO2）在30～35 mmHg。常規 3～4 h查一次血氣分析，并根據血氣結果及時調整呼吸機參數。伴有肺動脈高壓的患兒可遵醫囑給予一氧化氮20～40 mg/L吸入治療，使PCO2維持在25～35 mmHg，保持輕度過度通氣，以降低肺動脈壓力。③適時吸痰。聽診呼吸音后按需給予氣管內吸痰，吸痰前后均應給予2 min純氧吸入。痰液粘稠時可先注入0.4～1 mL生理鹽水，然后用簡易呼吸器連接氧氣膨肺5～10次，氧流量6～8 L/min，使痰液充分稀釋以利于吸出。在吸痰過程中應密切監測HR、BP、SpO2，吸痰完畢時先折疊氣管插管再連接呼吸機，以免引起肺泡突然塌陷造成低潮氣量。吸痰過程應確保無菌操作，吸痰時間不得超過10 s。④適時拔管，減少肺部并發癥。如患兒自主呼吸恢復正常，全身情況穩定，血氣分析值在正常范圍內則提示可撤機。45例患兒在延遲關胸期間均行有創呼吸機輔助通氣，平均氣管插管（9.51±6.63）d，有3例患兒帶機時間超過15 d，其中2例患兒為二次氣管插管，1例患兒為三次氣管插管；1例患兒確診為VAP，感染病原體為銅綠假單胞菌，經有效抗菌藥物治療及胸部物理治療后感染得到控制。

2.3 合理鎮痛鎮靜 延遲關胸的患兒在胸腔敞開期間應給予持續鎮痛鎮靜，保持患兒安靜，防止因躁動掙扎而造成呼吸道創傷、氣管插管脫位或增加氧耗，防止因煩躁導致吻合口出血和肺動脈高壓危象［7］。主要措施包括：①維持適當鎮靜深度。延遲關胸患兒術后早期血流動力學不穩定，以深度鎮靜為宜，循環較穩定后，可維持淺到中度鎮靜，以盡量保護患兒的咳嗽反射能力，利于分泌物的排除，減少肺部感染的發生。②合理選擇鎮痛、鎮靜藥物。 鎮痛一般選用嗎啡 10～20 μg·kg-1·h-1或舒芬太尼 0.2～0.5 μg·kg-1·h-1。 鎮靜可選用嗎啡20～50 μg·kg-1·h-1、 咪達唑侖 30～100 μg·kg-1·h-1或右美托咪定 0.2～1.0 μg·kg-1·h-1， 必要時可加用肌松藥0.1～0.2 mg/kg，或異丙酚 0.5～1 mg/kg 靜脈推注，或水合氯醛0.5 mL/kg管喂或直腸內給藥。因鎮痛鎮靜藥對呼吸循環功能有一定的抑制作用，應密切注意患兒HR、BP、呼吸頻率及節律的變化，以免因鎮靜過度引起循環波動。在延遲關胸期間，有3例患兒躁動明顯，經增加鎮靜藥物劑量后，鎮痛鎮靜效果滿意，關胸后逐漸減少鎮痛鎮靜藥物劑量，由靜脈用藥逐漸轉變為口服用藥（嗎啡口服片或布洛芬混懸液等），無戒斷反應發生。

2.4 切口及引流護理 體外循環所致的凝血功能障礙引起的繼發性出血是延遲關胸常見原因和并發癥之一，醫務人員須高度重視［8］。開胸心臟手術后常規放置心包縱隔引流管或心包胸腔引流管或胸腔引流管等。相關導管的主要護理措施包括：①妥善固定導管。定時擠壓引流管，避免導管扭曲、受壓，防止滲血積聚于胸腔引起心包填塞或從傷口滲出引起感染，引流較多時接負壓引流瓶，給予持續低負壓（2～4 kPa）吸引。②嚴密監測傷口滲液和引流情況。監測BP、CVP、尿量、胸腔引流量情況，應特別注意觀察胸腔引流的速度、量及性質，術后血性液體引流量一般在 1～3 mL·kg-1·h-1，若連續3 h 引流量超過 4 mL·kg-1·h-1，且顏色鮮紅，使用止血藥物和輸血后出血癥狀仍未緩解，在排除明顯凝血功能障礙后，需考慮胸腔內活動性出血，應備好開胸包，積極配合醫師進行床旁開胸清創止血。本研究中有4例患兒在延遲關胸期間出現BP及SpO2下降、管道引流量及傷口滲液較多，予行開胸清創縫合。③監測凝血功能，合理使用止血藥物。延遲關胸患兒多伴有凝血功能差，應監測血小板（PLT）、血漿凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，以判斷患兒凝血功能。本研究中，患兒大多凝血功能較差，PLT最低值僅10×109/L，APTT最大值180 s，FIB最低值0.56 g/L，經過輸注冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復合物等措施后患兒凝血功能得到改善。

3 床旁關胸的護理配合

3.1 動態評估，把握關胸時機 延遲關胸時關閉胸骨的時機目前尚無定論。目前多數學者認為，對血流動力學持續穩定12 h以上、血氣分析和血電解質監測在正常范圍、出入量呈負平衡、心律失常已糾正的患兒，可考慮行關胸手術［9］。本研究中，患兒關胸時間由外科醫師和ICU醫師經共同充分評估后確定。45例患兒的平均開胸時間為（3.97±1.67）d。

3.2 床旁關胸的護理配合 床旁關胸應至少由1名外科醫師、1名ICU醫師和1～2名護士配合完成。護士應協助醫師準備關胸所需物品及藥品，監測并記錄關胸前后患兒的相關指標及呼吸機參數等，關胸前應嚴格掌握患兒禁飲禁食時間（配方奶6 h，母乳4 h，清飲2 h），術前4 h停用肝素，停用利尿劑及靜脈鉀的輸注，查動靜脈血氣。關胸過程中，拉攏胸骨是關鍵步驟，拉胸骨前后至少觀察 5 min，患兒的HR、BP、CVP、LAP均無明顯變化時方可縫合皮膚切口。關胸后應核對臺上紗布、針線數量，并再次復查動靜脈血氣、床旁胸片等，必要時行分泌物培養。

3.3 做好二次開胸的準備 關胸6～8 h后，應密切觀察患兒的BP、CVP、HR，SPO2等變化， 當 SBP比關胸前低 10～15 mmHg，CVP 較之前增高 2～4 cmH2O，心率增快、尿量減少時，考慮關胸后心臟受壓迫影響循環，應及時通知醫師處理。本研究中，有4例患兒在關胸后出現HR升高、BP下降、VT降低、CVP升高，予胸骨懸吊、靜脈輸注5%白蛋白20 mL后，循環趨于穩定，胸骨懸吊時間為1～3 d，停止懸吊后循環穩定。

4 其他護理措施

4.1 體位管理 延遲關胸患兒因胸骨敞開，整個胸廓不穩定，因此震蕩、叩擊或體位變化時將增加縱隔或胸腔內重要臟器出血的風險，故肺部物理治療是延遲關胸患兒的相對甚至絕對禁忌證。但固定平臥位又是引起肺不張的重要原因之一。有研究報道，延遲關胸患兒肺不張、明顯肺滲出的發生率達54%［10］。國外研究指出，先心病術后延遲關胸患兒在血流動力學穩定的情況下仍應每2小時翻身1次［11］。可見，體位更換仍是延遲關胸患兒肺部物理治療中最簡單易行且對于改善肺部通氣及氧合功能十分有效的護理措施［12］。本研究中，血流動力學穩定的患兒，給予每2小時更換體位，未發生因體位變換而導致的嚴重循環不穩定狀況。對血流動力學暫不穩定的患兒，采用每2小時雙人托舉將患兒水平抬離床面至少10 s，使受壓部位皮膚減壓，同時降低由于翻身造成患兒血流動力學不穩定的風險。因嬰幼兒頭部在身體體積中所占的比例較高，長時間制動對枕部皮膚造成的壓力較大，容易引起枕部皮膚壓力性損傷。護理過程中應嚴格按照每2小時翻身或平抬的原則，同時采用頭部水枕減輕枕部壓力。結果僅有1例患兒關胸后發現枕骨處有4 cm×6 cm皮膚發黑結痂，經局部減壓、充分暴露受壓皮膚、每2小時翻身、3%聚維碘酮（艾利克）涂擦等措施后，局部皮膚逐漸好轉。其余患兒均未發生壓力性損傷。

4.2 預防感染 延遲關胸的主要并發癥是感染。主要原因在于患兒年齡小，胸骨未縫合，切口處只有手術薄膜覆蓋與胸部皮膚縫合，加上患兒術后抵抗力降低，細菌可經表皮侵入，引起縱隔感染。有報道指出，延遲關胸術后發生傷口感染者占13.7%，繼發血液感染占6.9%［13］。因此重視切口護理，加強無菌觀念尤其重要。①注意隔離，規范無菌操作。在患兒床頭及床尾懸掛醒目標識，患兒胸部醫用薄膜上用無菌治療巾覆蓋，并與被服隔開，保持無菌巾清潔、干燥，保持傷口貼膜與皮膚間的密閉性，無特殊情況切忌隨意打開貼膜。接觸患兒前后應嚴格洗手，注意無菌操作，保證各種管道、三通及延長管的清潔，并每天用酒精棉片擦拭消毒。②監測患兒體溫及炎性指標變化情況。動態監測患兒肛溫，使體溫維持在36～37℃。監測血常規、降鈣素原（PCT）等炎性指標，聽診雙肺有無濕啰音，必要時行肺部X攝片檢查以判斷肺部紋理及滲出情況。本研究中，有11例患兒延遲關胸期間出現體溫升高，多發生在術后 1～3 d，最高體溫 39℃，白細胞 22.69 × 109/L，PCT>100 ng/mL，經采用物理降溫、管喂布洛芬（美林）、針對血培養結果聯合使用抗菌藥物等措施后，體溫降至正常。有1例患兒發生縱隔感染，切口分泌物培養為大腸埃希菌，經清創、引流、有效抗菌藥物治療后感染得到控制。

4.3 營養支持 研究表明，手術時體質量、手術時低體質量（體質量≤2.5 kg）均是延遲關胸的獨立危險因素，低體重患兒延遲關胸的可能性更大［14］。同時，嬰幼兒代謝旺盛，對營養的要求高，所以術后營養支持很重要。①監測患兒體重和營養狀況。患兒術前及術后均應監測體質量、血紅蛋白、白蛋白變化，以判斷手術耐受情況和營養情況。本組患兒中，15例體質量≤5 kg，5例體質量≤3 kg；12例患兒血紅蛋白≤100 g/L，最低僅為60 g/L；14例患兒白蛋白低，最低為26 g/L。針對性給予靜脈高營養、輸注紅細胞懸液和（或）人血白蛋白后，患兒營養狀態均有所改善。②合理給予腸內外營養。心臟手術患兒通常術后留置胃管，在術后24～48 h即開始給予部分腸內營養支持，并盡快轉為全腸內營養支持。對于不能進行腸內營養的患兒，術后48 h給予靜脈高營養，以使機體達到正氮平衡，增加抵抗力，為關胸創造條件。鼻飼時應遵循由少到多、由稀到稠、由淡到濃、逐漸增加的原則，觀察患兒有無腹脹、腹瀉、胃潴留等情況。本研究中，患兒均為術后48 h后開始喂養，一般每3小時喂養1次，由5%葡萄糖水逐漸過渡為稀釋奶、正常比例牛奶，必要時可適當增加牛奶濃度，以保證充足的熱量供給。喂養期間患兒均未發生腸內營養并發癥。

5 小結

研究和實踐表明，在體外循環心臟手術后患兒血流動力學狀態不穩定，存在嚴重心律失常及切口、吻合口大量滲血等情況時，延遲關胸可預防胸骨對心臟造成的壓迫，積極改善患兒的血流動力學，提高手術成功率，改善預后。但延遲關胸也存在一定的并發癥風險，在一定程度上增加了護理安全隱患。延遲關胸期間應以患兒的循環、呼吸監測為重點，在保持水/電解質/酸堿平衡、做好管道護理、預防感染、強化營養的基礎上，還應重視體位管理、鎮痛鎮靜管理，以及心包填塞的監測及處理等，不斷完善對低心排的處理程序，以提高術后護理質量，促進患兒康復。