早期股骨頭缺血性壞死治療進展*

楊家林 王世鑫 朱紹瓊

（江西省興國縣中醫院 興國342400）

股骨頭缺血性壞死（ANFH）是一種由于多因素導致滋養股骨頭的血管受損，進而引起骨髓成分死亡和骨細胞死亡，導致股骨頭結構發生改變，引起股骨頭塌陷和關節功能障礙等癥狀的疾病[1～2]。該疾病通常發生于年齡20～40 歲的患者中，而早期治療該疾病的關鍵在于預防股骨頭塌陷和解除關節疼痛[3]。

1 非手術治療

1.1 制動和避免負重 對于股骨頭缺血性壞死的患者采取早期適當制動，減少運動量。另一方面避免完全負重以減輕股骨頭局部受力來改善血供；或者不負重，即要求患者絕對臥床休息。但對于股骨頭壞死局部已經出現塌陷的患者來說，僅采用制動和避免負重的方式治療是效果不佳的，且治療的成功概率很低。

1.2 藥物治療 根據血管內凝血和脂肪代謝紊亂等病因學說，對激素性股骨頭壞死患者采取抗凝藥物和降脂藥物治療，能夠起到預防疾病和治療疾病的作用。對于單獨使用糖皮質激素誘導治療的患者來說，采用降脂藥物治療效果十分顯著，但單獨采用激素治療無法達到顯著的治療效果，將激素和洛伐他汀聯合治療，能夠有效保護患者的骨質，且能夠降低骨壞死概率[4]。由此提示，采用聯合用藥的方式能夠避免患者股骨頭壞死，有效保護患者骨質。對于需要采用激素藥物治療的患者來說，在其開始治療大量使用激素的同時，服用阿托伐他汀、洛伐他汀或氟伐他汀等他汀類藥物治療，通過對其隨訪發現，僅有少部分患者發生骨壞死現象，由此可見，采用他汀類藥物治療能夠避免患者發生骨壞死現象[5～6]。目前，臨床上預防激素性股骨頭壞死的抗凝藥物主要以低分子右旋糖酐、阿司匹林或蚓激酶等為主，研究顯示，在使用激素藥物的同時給予其阿司匹林和蚓激酶等藥物，能夠使激素性股骨頭壞死的進程延緩，并能夠預防激素性股骨頭壞死[7]。

1.3 介入治療 該療法主要是在C 臂機的透視下將抗凝、血管擴張藥物、中成藥和溶栓藥物等直接注入股骨頭供血動脈中，例如外動脈、閉孔動脈和旋股（股）內等，以達到擴張患者股骨頭區血管的目的，并溶解脂肪栓子，疏通股骨頭微循環，進而有效改善患者局部血液循環，促進新骨生長，使壞死股骨頭的微循環環境得以修復[8～9]。還有研究顯示，多數患者采用復方丹參、低分子右旋糖酐、尿激酶等介入治療，治療效果十分顯著，且能夠促進患者股骨頭內間充質增生和部分壞死的骨小梁吸收，而多數未能被吸收的骨小梁成為新骨再生沉積的骨架，使新生骨能夠沉積在骨架上，有利于骨小梁的增多和增粗[10]。X線片顯示，患者骨密度發生明顯硬化和增高，透亮區大大縮小，由此證實，介入治療對于股骨頭壞死的發展具有延緩作用，并能促進骨修復。

1.4 物理治療 物理治療的方式較多，比如超短波、電刺激、電磁場刺激、沖擊波和分米波等，其主要是通過機械應力和熱效應直接作用于患者的細胞或骨組織內，進而發生空化效應和電位變化，使組織和細胞得以活化，激活細胞增殖，有利于組織的生長，進而使局部血液循環得到改善[11]。采用沖擊波治療股骨頭壞死，隨訪結果顯示，其治療效果與外科手術治療結果十分相似，能夠延緩全髖關節置換手術的時間；但采用體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死的作用機制尚未明確，需進一步研究和探討。有學者分別采用分米波和超短波對骨頭缺血性壞死患者進行早期治療，該法能夠降低患者血液黏度和血脂，使其股骨頭血液供應得到改善，以延緩股骨頭缺血性壞死的病情進展[12～13]。而采用電刺激治療股骨頭壞死，也具有十分顯著的治療效果，但在臨床上使用率較低，對于該治療方式的使用方法、治療時間和最佳電量，臨床尚未有研究報道。從上述內容可見，將物理療法應用于股骨頭缺血性壞死的治療中，可取得滿意的治療效果，且能夠促進患者早期康復[14]。

1.5 高壓氧治療 高壓氧能夠使患者缺血部位的血液循環得到改善，并使其氧代謝大大提高，對患者全身各個組織均具有獨特的治療效果[15]。有研究顯示，采用高壓氧治療股骨頭壞死患者，平均吸氧次數為100 次，其治療總有效率高達82%，由此可見，高壓氧治療能夠促進惡化的血液流變好轉，并能夠有效治療股骨頭壞死。而臨床上對于高壓氧的治療機制、治療方案和遠期療效尚無明確報道[16]。

2 手術治療

2.1 骨髓間充質干細胞治療 骨髓間充質干細胞治療具有較多的分化能力，能夠分化成脂肪細胞、纖維細胞和骨細胞等，且在一定條件下還能向成血管和成骨方向分化。股骨頭缺血性壞死發生后，易導致人體股骨頭內出現細胞水腫，進而堵塞毛細血管，使股骨頭內壓升高[17]。而采用髓芯鉆孔減壓方式，能夠使其髓內壓下降，緩解細胞水腫狀態，與此同時將骨髓間充質干細胞植入，能夠利用其成血管特性，促進股骨頭的修復。骨髓間充質干細胞沿髓芯減壓孔注入骨壞死區域后，能夠在局部微循環機械負荷的影響下，定向地向骨細胞分化，進而修復骨壞死。臨床可行的方案包括：轉基因間充質干細胞移植、骨髓細胞移植、間充質干細胞和生物活性物質共移植[18]等。

2.2 截骨術 該種治療方式主要是通過改變患者股骨頸的角度，進而使壞死區能夠偏離負重區，使髖關節應力重新分布于有活力的區域中，讓健康骨承受負荷[19]。手術指征主要是未接受激素治療且年齡在45 歲以內人群、ANFH 病變范圍＜30%和髖關節能夠屈曲90°以上者。截骨術分為兩種，即粗隆間的成角截骨術和經粗隆間旋轉截骨術，臨床應根據患者骨折類型和骨折程度選擇適宜的手術方案[20]。

2.3 骨移植術 該種方式主要是通過在股骨頭頸交界部位開窗，并在患者股骨頭壞死區域內注入富含脫鈣骨基質的同種異體。該法治療結果顯示，所有患者均獲得了滿意的治療效果[21～22]。但臨床上對于該種治療方式尚未明確機制，且多數學者對于非血管化骨移植的手術指征尚未統一意見。

2.4 股骨頭內血管束植入術 相關研究報道將股骨頭內血管束植入術應用于股骨頭缺血性壞死患者的治療中，能夠促進患者新生骨的形成，其主要優勢包括以下幾點：（1）能夠促進患者股骨頭血運得到改善或部分重建；（2）通過血管束移植，可充分改善股骨頭內微循環狀況，緩解因骨內靜脈淤滯所導致的骨內高壓狀態，進而能夠使患者骨內靜脈血流得到改善[23～24]。用彩色多普勒超聲對采用股骨頭內血管束植入術的股骨頭壞死患者行股骨頭的血管蒂進行檢查發現，其血管較為通暢，且能夠促進新骨的生成，在股骨頭外周部位出現明顯的再血管化表現，股骨頭塌陷情況得到改善[25]。

3 討論

雖然臨床較多學者對股骨頭缺血性壞死進行了深入的研究，但臨床上對于該病的發病機制尚未明確。因此，在不斷探索該病治療方式的同時，對疾病的發生因素和發病機制進行研究有利于在早期階段使股骨頭缺血性壞死得到有效的預防和治療。股骨頭缺血性壞死的治療方法較多，但由于臨床缺乏長期隨訪和大型試驗，導致多種治療方式無法得到應用。我們認為對于早期股骨頭缺血性壞死患者，在對其治療方案的選擇中，應以改善功能和緩解癥狀為主，同時需盡量避免延遲關節置換時間。髓芯減壓術聯合關節鏡關節囊內減壓和髓芯減壓術合并多孔鉭金屬植入可能被臨床接受，但如何早期判斷疾病受累范圍和早期診斷疾病，如何將各種治療方案協同使用，進而阻止病情發展是臨床應重點關注的問題和首要任務。