化學剝脫術臨床應用專家共識

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會皮膚激光醫(yī)療美容學組

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1 化學剝脫術的概念及發(fā)展史

化學剝脫術又稱化學換膚術，是通過化學物質(zhì)作用于皮膚表層引起皮膚不同水平的可控損傷，從而誘導皮膚表層和真皮結構重建，起到治療作用。目前化學剝脫術已成為一種快速、安全、有效的臨床治療手段，在皮膚科及美容相關科室得到了廣泛應用，主要用于痤瘡、黃褐斑、皮膚光老化、角化性疾病、炎癥后色素沉著、痤瘡瘢痕等治療。

早在古埃及時期即有關于化學剝脫術的記載，那時的人們發(fā)現(xiàn)酸牛奶洗臉可改善皮膚，而酸牛奶中的有效成分即是乳酸[1,2]。現(xiàn)代醫(yī)學對化學剝脫術的應用起于19 世紀后期。歐洲的皮膚科醫(yī)生先后將苯酚、巴豆油、水楊酸、雷鎖辛及三氯醋酸等用于治療雀斑、黃褐斑和色素沉著等[3,4]。19 世紀40 年代開始，苯酚等化學剝脫劑開始被用于治療痤瘡瘢痕。此后，Jessner 溶液、Baker-Gordon 溶液、α 羥基酸等被研發(fā)并沿用至今[5]。經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，化學剝脫術的概念和技術已逐漸成熟和完善。

依據(jù)化學剝脫劑作用的深度，可分為淺層、中層和深層化學剝脫術。常用的化學剝脫劑包括α 羥酸、β 羥酸、復合酸。目前化學剝脫術主要應用于以下領域：①痤瘡：用于輕、中度痤瘡的輔助治療、改善痤瘡后的色素沉著；②色素性疾病：黃褐斑、炎癥后色素沉著等；③瘢痕：輕度萎縮性或增生性痤瘡瘢痕；④光老化：可改善細紋；⑤表皮增生性疾病：脂溢性角化病、毛周角化病等。

2 常用化學剝脫劑類型

2.1 淺層化學剝脫劑

2.1.1 α 羥酸（alpha hydroxyacid，AHA）在羧酸的α位上鏈接一個羥基。從水果及乳制品中提煉而來，如蘋果（蘋果酸）、葡萄（酒石酸）、檸檬和柑橘（檸檬酸）、苦杏仁（扁桃酸）、甘蔗（甘醇酸）和酸牛奶（乳酸）。低濃度的AHA 能降低角質(zhì)層細胞之間的連接，高濃度（50%以上）的AHA 能促進表皮松解[6]。

2.1.2 β 羥酸（beta hydroxyacid，BHA）羥基位于羧酸的β 位，如水楊酸。水楊酸提取自白樺、冬青葉和柳樹皮，具有溫和的鎮(zhèn)痛、抗菌、溶解角質(zhì)的作用[6]。常用濃度10%～30%[6,7]。

2.1.3 辛酰水楊酸（lipohydroxy acid）水楊酸的脂溶性代謝物，溶解角質(zhì)的能力強于水楊酸，常用濃度為5%～10%，同樣具有抗菌、抗炎、溶解角質(zhì)的作用[6]。

2.1.4 Jessner 溶液 100 ml 溶液中含有水楊酸、雷鎖辛和乳酸各14 g，常用于淺表剝脫，也可用作三氯醋酸化學剝脫前的預處理[6,7]。

2.1.5 丙酮酸（pyruvic acid）區(qū)別于AHA 的是羧基被羰基取代。濃度40%～70%時可轉(zhuǎn)化成乳酸[6]。

2.1.6 雷鎖辛（resorcinol）即間苯二酚。雷鎖辛具有角質(zhì)松解和殺菌作用，10%～50%的濃度可用于治療痤瘡、痤瘡瘢痕、化膿性汗腺炎和黃褐斑等[6]。

2.2 中層化學剝脫劑

三氯醋酸（trichloroacetic acid，TCA）可使表皮蛋白沉降而產(chǎn)生“白霜”，反應迅速，無需中和。可單獨或聯(lián)合其他化學剝脫劑使用[6]。高濃度（＞50%），中濃度（35%～50%）和低濃度（10%～30%）有不同程度的結霜反應[6,7]。可用于治療痤瘡瘢痕、水痘瘢痕以及瞼黃瘤等[6]。

2.3 深層化學剝脫劑

2.3.1 苯酚（phenol）又稱石碳酸或羥基苯，是一種芳香烴，來源于煤焦油，常用濃度為88%。濃度＞80%的苯酚可引起蛋白質(zhì)快速且不可逆的變性，阻止其向皮膚深層滲透。相反，當苯酚被稀釋到＜50%時可發(fā)揮溶解角質(zhì)的作用，并可滲透入真皮，進一步造成更大的破壞，增加系統(tǒng)性吸收的風險[6]。

2.3.2 Baker-Gordon 溶液 配方含有88% 苯酚（3 ml）、巴豆油（3 滴）、六氯酚液體肥皂（8 滴）和蒸餾水（2 ml）。巴豆油可促進苯酚的滲透和吸收。六氯酚液體肥皂作為乳化劑，可增加表面張力，阻礙酚滲透，平衡苯酚和巴豆油的刺激性和浸漬效果[6]。

2.3.3 其他配方 由不同濃度的苯酚、巴豆油、蒸餾水、六氯酚、橄欖油和甘油組成。如Litton、Brown和Venner-Kellson溶液[6]。

3 化學剝脫術的作用機制

3.1 對表皮的作用

化學剝脫術改變表皮細胞更新時間或速率。由于表皮的更新建立在角質(zhì)細胞脫落速率和角質(zhì)層生成的基礎上，Scholz 等[8]采用丹磺酞氯熒光標記法來評估外涂AHA 后皮膚細胞更新的速度，發(fā)現(xiàn)使用后的表皮更新時間較對照組增快34%，且表皮更新速率隨AHA 濃度的增加而增加。該結果表明化學剝脫術可加快皮膚的新陳代謝速度；通過改善過度堆積的角質(zhì)細胞，改變皮膚的透亮度，減少色素顆粒[6]。

AHA 還具有抗氧化作用，可以促進氧化性色素顆粒還原為顏色較淺的色素顆粒。同時下調(diào)黑素細胞的酪氨酸酶活性和黑素含量，并通過剝脫作用加速表皮更替和使黑素顆粒脫落，從而淡化色斑、提亮膚色[9]。

化學剝脫術能通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶，降解角質(zhì)形成細胞間的橋粒連接，促使老化角質(zhì)層脫落，減少角質(zhì)堆積，使角質(zhì)層排列更致密整齊。同時清除堆積在皮脂腺開口處的死亡細胞，疏通皮脂腺的排泄，從而避免毛囊口被皮脂堵塞，使其導管口角化趨于正常[10]。

3.2 對真皮的作用

化學剝脫術通過啟動皮膚損傷修復的重建機能，激活真皮內(nèi)成纖維細胞的合成和分泌功能，使膠原蛋白、黏多糖合成增多，彈性纖維重新排列，真皮內(nèi)乳頭數(shù)量增加，使皮膚厚度增加，并變得緊實有彈性，從而達到除皺及減少皺紋產(chǎn)生的作用。Ditre 等[11]對平均接受6個月AHA 治療的光老化患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)其皮膚厚度平均增加25%，其中真皮乳頭層厚度增加明顯，彈性纖維比治療前延長、增粗及稠密，膠原纖維的數(shù)量和致密度也明顯增加。

研究結果表明[12]化學剝脫術可刺激內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細胞間基質(zhì)的合成，在皮膚內(nèi)形成穩(wěn)定的毛細血管網(wǎng)，增加黏多糖和透明質(zhì)酸含量，提高皮膚的保水能力，提高水飽和度，保持皮膚柔潤，富有彈性；釋放出更多的透明質(zhì)酸，使角質(zhì)形成細胞和真皮含水量增加，具有較好的柔軟性。

由于皮膚是一個整體，不同的細胞之間通過細胞因子相互作用。因此,即使淺層化學剝脫術只作用于表皮層細胞，也可以在一定程度上使表皮和真皮乳頭層的皮膚結構發(fā)生變化。例如AHA 不但可以加速角質(zhì)層細胞的新陳代謝，還能通過刺激角質(zhì)形成細胞釋放白細胞介素(IL)-1α等細胞因子，參與真皮基質(zhì)的降解和膠原生成，同時還可以滲透到真皮，直接加速成纖維細胞合成膠原[13]。

4 化學剝脫術的主要適應證及禁忌證

4.1 適應證

-痤瘡、玫瑰痤瘡[14-16]

-表皮色素增加性皮膚病：如黃褐斑、炎癥后色素沉著[17,18]

-瘢痕[19]

-皮膚光老化[20]

-光電治療前的預處理

-其他：毛周角化病、魚鱗病、皮膚淀粉樣變病等[21,22]

4.2 絕對禁忌證[23]

-不切實際的預期

-一般狀況差，精神病患者或情緒不穩(wěn)定者，或免疫缺陷性疾病患者

-妊娠和哺乳期

-對化學剝脫制劑或其成分過敏

-瘢痕疙瘩病史

-皮膚敏感狀態(tài)，施術部位患有接觸性皮炎、濕疹等過敏性皮膚病或活動性單純皰疹、膿皰瘡等感染性皮膚病，或未愈合的創(chuàng)面

-術后不能嚴格防曬者

4.3 相對禁忌證

-近3 個月接受過激光、冷凍及其他形式（各種類型）的皮膚磨削術者

-半年內(nèi)有口服維A 酸類藥物者應在專業(yè)醫(yī)生指導下慎重治療

5 化學剝脫術治療方法

5.1 術前準備

治療前，首先要向患者介紹化學剝脫術的相關信息（如治療時間、療程、可能的療效及術后注意事項等），并充分了解患者的需求和預期，確保患者的需求和預期與化學剝脫術的適應證、治療過程與預期療效相符，并就合理的治療方案達成一致意見；其次要詳細回顧患者的既往史、過敏史、醫(yī)療美容治療史，口服外用藥物史及護膚品使用情況，排除禁忌證。就患者的皮膚類型（Fitzpatrick 分型）、皮膚耐受性、色素沉著發(fā)生率等方面進行評估；尤其需要注意對患者皮膚敏感狀態(tài)進行評估。完成口頭溝通后，需要針對醫(yī)患溝通的內(nèi)容、術后可能的并發(fā)癥和風險以及術前拍照授權等事宜簽署知情同意書。

完全卸妝后，拍攝患者治療前照片。如果治療區(qū)為面部，應在適宜的光線下拍攝患者治療前面部正位、左右45 度和90 度角的側(cè)位照片[24]。

5.2 操作方法

5.2.1 清潔皮膚 術前應使用卸妝產(chǎn)品或潔面乳對治療區(qū)進行卸妝和清潔，清潔時要溫和，忌用磨砂膏等去角質(zhì)產(chǎn)品。清潔后選擇性使用含乙醇、丙酮或其他功效較強的清潔劑進行二次清潔，可促進化學剝脫劑的滲透深度和均勻度。

5.2.2 保護創(chuàng)面和皮膚薄嫩部位 如果存在皮膚破潰區(qū)，如痤瘡破潰處的皮膚，修眉、剃須后區(qū)域，應涂抹凡士林覆蓋，避免化學剝脫劑對創(chuàng)面的刺激；在口角、木偶紋、鼻唇溝、外眥等皮膚皺褶區(qū)域，宜涂抹凡士林覆蓋，避免化學剝脫劑聚集而治療過度；使用濕棉墊覆蓋眼眶部保護眼周薄嫩區(qū)域。

5.2.3 涂刷化學剝脫劑 在做好充分地皮膚保護之后，可以將化學剝脫劑均勻地涂刷于治療區(qū)。化學剝脫劑濃度的選擇應從低濃度開始，皮膚耐受以后，可以逐次增加濃度。如甘醇酸，常用的濃度有20%、35%、50%和70%。面部選擇的起始濃度為20%，軀干部選擇的起始濃度為35%，皮膚耐受以后可逐漸遞增濃度。涂刷化學剝脫劑宜按照一定的順序涂刷，如額部、鼻背、下頜、面頰部，避免隨意重復涂刷。一般涂刷一遍即可，重點治療區(qū)可以適當重復。涂刷力度應均勻，涂刷力度過大可能增加治療強度。涂刷時應注意，濃度越高，停留時間越長，化學剝脫劑作用越強，療效越顯著，但出現(xiàn)不良反應的風險也會增加。

5.2.4 中和化學剝脫劑 對于需要中和的化學剝脫劑，應選用相應的堿性中和液對殘余的化學剝脫劑進行中和，如10%碳酸氫鈉溶液；對于不需中和的化學剝脫劑，可使用清水洗去殘留溶液。治療終點的判斷有三種不同的情況：①已出現(xiàn)理想的終點反應，如甘醇酸治療過程中出現(xiàn)不均勻紅斑或形成點狀白霜；水楊酸治療過程中出現(xiàn)偽霜反應；三氯醋酸治療過程中出現(xiàn)白霜和紅斑反應等；②出現(xiàn)了過度的治療反應，如強烈的不適感，疼痛超過6 級，或是出現(xiàn)了水皰、皮膚發(fā)白/灰白表現(xiàn)；③未出現(xiàn)前面兩種情況，但是已達到預期的治療時間，例如甘醇酸，一般治療進行3～5 min 即可進行中和。出現(xiàn)以上任何一種情況，都應立即終止治療。如果以上反應只是出現(xiàn)在局部，而非整個治療區(qū)，亦可先對局部進行中和。中和過程可反復多次，直至噴灑中和液后皮膚表面不再產(chǎn)生泡沫且皮膚不再感覺刺痛為止。對于皮膚敏感的患者，可在中和后，用大量清水清洗中和后殘留的液體，以盡量減少中和后液體對于皮膚的進一步刺激。

5.3 術后護理

-術后即刻使用保濕面膜和（或）冷噴、冷敷處理，緩解皮膚的刺激不適，并適量涂抹保濕類產(chǎn)品

-術后1～2 d 內(nèi)，局部可能出現(xiàn)發(fā)紅或疼痛，可采用冷敷或冷噴舒緩刺激感

-術后3～7 d 內(nèi)，治療區(qū)可能出現(xiàn)脫屑或結痂，應讓痂皮自然脫落，切忌強行撕脫，以防出現(xiàn)色素沉著

-術后7 d 內(nèi)避免高溫環(huán)境，如熱敷、熱噴、泡溫泉、蒸桑拿等

-術后避免揉搓皮膚，慎用其他角質(zhì)剝脫劑，如維A 酸類藥物、去角質(zhì)護膚品等。使用溫和的潔面產(chǎn)品和保濕劑，可使用含有表皮生長因子的修復類產(chǎn)品；術后早期建議嚴格防曬

-視患者皮膚恢復情況，術后1～2 周內(nèi)盡量避免使用彩妝

6 影響化學剝脫術療效的相關因素

影響化學剝脫術治療效果的因素較多，主要與化學剝脫劑的性質(zhì)、治療方法、皮膚狀態(tài)及皮損狀況相關[6,24,25-28]。

6.1 化學剝脫劑的性質(zhì)

與化學剝脫劑的濃度/pH 值（濃度越高/pH 值越低，剝脫層次越深，剝脫效果越好，發(fā)生不良反應的風險增加）、親脂性（親脂性越高，相同時間內(nèi)透皮吸收越強）和分子量（分子量越小，經(jīng)皮滲透越強，單位時間內(nèi)的作用效果越強）有關。

6.2 治療方法

術前使用溫和的潔面產(chǎn)品潔面或使用脫脂劑，可增加化學剝脫劑的滲透深度和均勻度。治療時，化學剝脫劑在皮膚的停留時間越長，剝脫作用越明顯，特別是AHA，在到達一定時間后必須使用堿性溶液中和，作用時間過長可能會引起皮膚灼傷。術后一定要加強保濕，半年內(nèi)避免強烈日曬。

6.3 皮膚狀態(tài)及皮損狀況

皮膚組織的解剖位置、表皮完整性、附屬器官密度和皮膚厚度也影響化學剝脫劑的剝脫深度[5,6]。不同的剝脫劑對組織損傷的程度不同，同一種剝脫劑對不同部位皮膚的剝脫效果也不同，如眼瞼、腹股溝等部位皮膚較薄，剝脫作用較強，而掌跖部位角質(zhì)層較厚，剝脫作用相對較弱。此外，術前要全面評估皮膚屏障的完整性，選擇合適的化學剝脫劑，并根據(jù)皮膚狀況決定剝脫劑的濃度和停留時間。不同膚色對化學剝脫劑的反應不同，膚色越深越難以觀察到皮膚發(fā)紅的現(xiàn)象。此外，不同的化學剝脫劑對不同的皮損療效不同，所以需要根據(jù)不同的治療目的選擇不同的化學剝脫劑。

7 皮膚科應用示例

化學剝脫術通過促進表皮更替和真皮重塑[29]，已成為一種快速、安全、有效的治療手段。

7.1 單獨治療

7.1.1 甘醇酸 常用濃度為20%、35%、50%、70%，對角化過度及色素增加性皮膚病有較好的作用[30]。首次治療：以20%為起始濃度，涂于患者面部或皮損處，避開眼周及口周，停留3～5 min。四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度。當患者出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時，以堿性中和液（10%碳酸氫鈉）中和后冷敷10 分鐘。再次治療：持續(xù)使用首次治療時濃度，直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達5～7 min，皮膚較厚部位或皮損堅實處可酌情延長至10 min 再考慮選擇高濃度的甘醇酸，或根據(jù)患者上次治療后反應，復診時依次增加甘醇酸濃度，即第1 次為20%，第2 次為35%，第3 次為50%，第4 次為70%。50%以下濃度，治療間隔一般為2～4 周；50%及以上濃度，治療間隔一般為4周。4～6 次為1 個療程。治療間隔3 個月以上者，需從20%濃度開始重新治療[31,32]。

7.1.2 水楊酸 30%水楊酸可用于淺層化學剝脫。國內(nèi)目前使用的是以泊洛沙姆407 作為增溶劑的乳劑型水楊酸，即超分子水楊酸。外涂皮膚后的即刻濃度為5%～8%，稀釋狀態(tài)下濃度增至30%。水楊酸具有抑制皮脂分泌及抗炎的作用，安全性高。可用于治療輕中度尋常痤瘡、玫瑰痤瘡（丘疹膿皰型）、毛孔粗大等[33]。首次治療：將超分子水楊酸涂抹面部或皮損處，停留5～30 min，根據(jù)皮膚耐受情況，用清水或乙醇促滲。患者出現(xiàn)白霜或不能耐受時，用清水洗凈后冷敷10～20 min；再次治療：可適當延長超分子水楊酸在皮膚的停留時間。根據(jù)患者皮膚狀況和耐受程度，治療間隔一般為2～4周，3～8 次為1 個療程。術后3～7 d 后每晚外用2%超分子水楊酸10～30 min，可增加療效。

7.1.3 復合酸 將不同類型的兩種及兩種以上的單酸組合在一起，不同的單酸作用機制互相彌補，以增強療效。目前臨床上常用的有：Jessner 液、20%甘醇酸+10%水楊酸復合酸、SRS（sustained release system）復合酸等。以法國美帕SRS 復合酸為例，其應用現(xiàn)代生物科學技術，把5 種或5 種以上的酸復合在一起。通過緩釋技術，多層、多靶點、緩慢持續(xù)釋放復合酸[34-36]，無需中和液中和。不同復合酸治療方法稍有差異，在此不贅述。

7.1.4 三氯醋酸 使用濃度為10%～100%，常用于淺層和中層剝脫。臨床上主要用于治療痤瘡瘢痕（冰錐狀）、病毒疣、瞼黃疣等。三氯醋酸具有較強的蛋白凝固作用，使用時不需堿性溶液中和。治療時應蘸取少量溶液，以避免過度反應。

7.2 聯(lián)合治療

化學剝脫術可以聯(lián)合其他治療方法，如藥物、微針、射頻、激光、強脈沖光等，聯(lián)合治療可以提高臨床療效和患者滿意度。

化學剝脫術可以聯(lián)合點陣激光、脈沖染料激光、強脈沖光、射頻等光電技術治療痤瘡；聯(lián)合Q 開關1064 nm 激光、強脈沖光治療黃褐斑及炎癥后色沉等色素性疾病。化學剝脫術可與光電治療交替進行，其間需間隔2～4 周。也可在非剝脫性點陣激光和強脈沖光術前使用化學剝脫術，可使皮膚表面光滑、減少光的散射，提高療效，但同時也可增加皮膚損傷的風險。因此，需根據(jù)患者的皮膚類型、耐受程度進行個體化治療。治療期間密切監(jiān)測皮膚反應，術后做好護理。

下面將以痤瘡為例介紹化學剝脫術與藥物、光電技術等的聯(lián)合治療。

7.2.1 甘醇酸/水楊酸/復合酸聯(lián)合抗生素治療[37,38]治療方法：口服米諾環(huán)素/多西環(huán)素每次50 mg，每日1～2 次；或外用抗生素如克林霉素磷酸酯凝膠、夫西地酸乳膏等治療痤瘡，每日2 次；同時采用甘醇酸/水楊酸/復合酸治療，治療方法同痤瘡單獨刷酸法。注意：因甘醇酸可能增加皮膚敏感性及對紫外線的吸收，而四環(huán)素類藥物具有光敏性，兩者聯(lián)合應用時需做好日光防護。

7.2.2 水楊酸/復合酸聯(lián)合異維A 酸治療中重度痤瘡治療方法：口服異維A 酸10 mg，每日1～2 次；同時采用超分子水楊酸或復合酸治療，治療方法同痤瘡單獨治療方法。注意：聯(lián)合應用會加重皮膚干燥，須加強保濕。

7.2.3 甘醇酸/水楊酸/復合酸聯(lián)合強脈沖光治療痤瘡[39]每次甘醇酸/水楊酸/復合酸治療間隔2 周后行強脈沖光治療，或者在化學剝脫治療后冷卻皮膚，即刻聯(lián)合低能量強脈沖光治療，選擇皮膚微潮紅反應為治療能量，5 次為1 療程。

7.2.4 甘醇酸/水楊酸/復合酸聯(lián)合非剝脫性點陣激光治療痤瘡 每次甘醇酸/水楊酸/復合酸治療2周以后進行非剝脫性點陣激光治療，激光治療后3～4 周可再行化學剝脫治療。5 次為1療程。

8 不良反應以及預防處理原則

化學剝脫術的不良反應包括持續(xù)性紅斑、水腫、滲出、色素異常、反應性痤瘡、瘢痕、感染、接觸性皮炎、粟丘疹、接觸性蕁麻疹等[40,41]。術中及術后即刻出現(xiàn)的紅斑、刺痛、燒灼感等不適屬于正常的治療反應，可自然消退。若紅斑持續(xù)時間超過3 周或伴有水腫、滲出，則可能增加患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著、色素減退及瘢痕的風險，必要時可以口服小劑量糖皮質(zhì)激素，配合冷噴、冷敷以及應用醫(yī)學護膚品等對癥處理。

化學剝脫術后護理不當（尤其是未能按要求防曬）會導致炎癥后色素沉著。化學剝脫劑濃度越高，滲透的深度越深，發(fā)生色素沉著的幾率越大。患者皮膚的個體差異也可能是出現(xiàn)炎癥后色素沉著的原因之一。若出現(xiàn)色素沉著可外用氫醌、維A 酸等，多數(shù)患者3～6 個月可恢復[41,42]。

化學剝脫劑能夠促進毛囊皮脂腺開口處角栓的溶解及剝脫，使過度堆積的皮脂通過疏通后的導管向外排泄。同時由于化學剝脫劑存在一定的刺激性，可能導致部分痤瘡患者的皮膚發(fā)生反應性炎癥，在治療后出現(xiàn)暫時性皮損增多或炎癥加重。對于這類出現(xiàn)反應性痤瘡的患者應及時給予對癥處理，待皮損好轉(zhuǎn)后慎重選擇繼續(xù)治療的時機[43]。

化學剝脫劑濃度過高或停留時間過長、術后強行脫痂、護理不當發(fā)生感染等均可導致瘢痕的發(fā)生。因此進行化學剝脫術時應謹慎選擇化學剝脫劑的濃度，合理控制停留時間。若術后出現(xiàn)結痂或脫屑，應教育患者避免搔抓，待其自然脫落。化學剝脫術后若發(fā)生細菌、真菌及病毒感染，應及時選擇敏感藥物積極進行抗感染治療。部分患者還可能出現(xiàn)接觸性皮炎、粟丘疹、接觸性蕁麻疹等不良反應，應及時給予對癥處理。

在進行化學剝脫術前應對患者進行仔細評估和健康教育；術中應嚴格按照規(guī)程操作[29]，選擇合適的化學剝脫劑濃度，密切觀察患者的皮膚反應并進行疼痛評分，及時中和或清洗化學剝脫劑。術后應加強護理，注意保濕及防曬[44]。一旦出現(xiàn)上述不良反應，應根據(jù)情況及時調(diào)整化學剝脫劑濃度及治療的時間間隔，并采取適當?shù)闹委煷胧?/p>

9 化學剝脫術的發(fā)展趨勢

9.1 化學剝脫劑的發(fā)展

第一代α 羥酸中除了常用的甘醇酸，側(cè)鏈中含有苯基的杏仁酸（具有更強的脂溶性）也逐漸應用于臨床[45]。第二代α 羥基酸多聚羥酸（polyhydroxy acid,PHAs）如葡萄糖酸內(nèi)酯，比甘醇酸更加溫和，并且有抗氧化及更強的保濕效果[46]。第三代α 羥基酸乳糖酸（bionic acid，BAs）具有更好的吸水性和抗氧化作用，對炎癥性皮膚具有一定的保護作用[47]。

以聚乙二醇為溶劑的水楊酸制劑可以減少乙醇帶來的皮膚刺激，并且減少水楊酸的系統(tǒng)吸收，進一步提高水楊酸化學剝脫的安全性[48]。

復合酸體現(xiàn)了多種較低濃度酸之間的協(xié)同作用，如水楊酸聯(lián)合杏仁酸，杏仁酸可緩慢、均勻地滲透；水楊酸作用迅速并具有抗炎作用，可以減少炎癥后色素沉著的發(fā)生率；故兩者聯(lián)合在深膚色痤瘡患者中顯示出更好的安全性[49]。但其作用的強度和安全性與其配方的pH值、配方緩沖范圍及控緩釋技術有關。

9.2 化學剝脫術適應證的拓展

除了痤瘡、黃褐斑、光老化外，化學剝脫對于炎癥性、色素性和角化性疾病也有較好的療效。如水楊酸化學剝脫被應用于紅斑及丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，可以改善炎癥性丘疹、膿皰及紅斑[50]；化學剝脫術還可用于治療脂溢性角化癥、毛周角化病、日光性角化病等表皮增殖性疾病[51]，以及膨脹紋、黑眼圈、皮膚淀粉樣變、摩擦性皮膚黑變病等。

9.3 聯(lián)合治療方面的發(fā)展

近年來化學剝脫術與多種其它治療方法聯(lián)合應用，展現(xiàn)出更好的療效和非常好的相容性和安全性：如與低能量的1064 nm Nd-YAG 激光聯(lián)合治療黃褐斑[52]；與脈沖染料激光（595 nm）聯(lián)合治療活動性痤瘡；與強脈沖光交替治療痤瘡后色素沉著[53]等。

10 醫(yī)療機構基本要求

10.1 醫(yī)療機構資質(zhì)要求

10.1.1 化學剝脫術只能在具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院或診所進行。

10.1.2 醫(yī)療機構應設置專門的咨詢診室和照相室，同時建立術前談話制度并簽署知情同意書以及建立完整的患者治療檔案；應設置專門的治療室，室內(nèi)無菌物品必須按無菌消毒要求定期消毒。

10.1.3 化學剝脫術中使用的藥品應有批準文號，專柜保存，專人管理，在有效期內(nèi)使用，并做好藥品使用登記。

10.1.4 開展化學剝脫術的醫(yī)療機構應建立、健全日常規(guī)章制度及醫(yī)療操作常規(guī)。定期進行業(yè)務學習、考核制度完備。

10.2 專業(yè)人員基本要求

10.2.1 進行化學剝脫術治療的醫(yī)護人員須具有皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士資格，護士需在醫(yī)師指導下操作。

10.2.2 從業(yè)人員應經(jīng)過化學剝脫術專業(yè)技能培訓，掌握化學剝脫術的適應證、禁忌證，掌握藥物的基本知識和作用原理；掌握操作基本過程、相應療效、可能的不良反應及其基本防治方法。

10.2.3 專業(yè)人員應遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度，嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)范進行操作，并做好患者的術前談話和術后宣教。