兒童特應性皮炎健康教育的新進展

彭 戈，張 鐸，崔麗霞，仵文青，韓秀萍，王 巖

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，往往引起劇烈瘙癢，嚴重影響患者的生活質量。近20年來，我國兒童AD的患病率也在逐步上升，1998年6～20歲學齡期青少年的總患病率為0.7%[1]，2014 年全國12個城市1～7歲兒童AD患病率達12.94%[2]。為了改善和緩解疾病，在藥物治療不斷改進的同時，也有越來越多的臨床研究對各種影響因素如患兒穿衣、與寵物接觸、母乳喂養、環境影響、沐浴和潤膚劑的使用等進行了更細致的分析，為臨床指導患者提出更具體的參考。本文將針對這些健康教育相關問題在近年的研究進展進行綜述。

1 健康教育的目標與作用

AD治療是一個復雜漫長的過程，常因患者及其家屬缺乏AD有關知識和對自身病情嚴重程度認識不足，對規范治療的依從性差，而導致疾病反復發作。因此，國內外AD治療指南均強調在長期規范化治療管理過程中加強患者及其家屬的健康教育，增加患者對疾病的認識，教導患者養成良好的皮膚護理習慣，提高患者的依從性[3-6]。這是疾病取得良好療效的重要保障。

2 健康教育的主要內容

AD是在基因易感性的基礎上和各種環境因素的作用下，最終導致皮膚免疫功能異常的炎癥性皮膚病。在AD患者的長期治療管理中，給患者及其家屬進行健康教育時，除解釋AD的治療目標在于控制而不是治愈，解釋治療藥物的作用和使用以及做好心理教育外，還需進行衣食住行等方面的教育。雖然，多個研究表明對患者及其家屬進行健康教育，避免AD的致病因素，可以減輕患者病情，改善患者及父母的焦慮程度，進而改善患者及整個家庭的生活質量[7-9]。但短期的健康教育對患者病情和生活質量的影響也不盡相同[10,11]。其可能的原因是健康教育的內容并未統一，尚需改進。

2.1 穿衣

中國的AD指南及2015年歐洲AD工作組均建議AD患者避免選擇刺激性纖維紡織品，而應該選擇柔軟純棉、寬松的衣物[3,4]。但最近，英國一項稱為“服裝試驗”（clothes trial）的大型臨床隨機對照試驗，將5個醫學中心招募的300例年齡在1～15歲的中、重度AD患兒，隨機分成2組，并分別給予標準濕疹護理和穿絲綢服裝或單獨接受標準護理的管理。前者入組患兒穿的絲綢服裝為100%絲綢制成，穿著時間6個月。在研究開始及隨后的第2、4、6個月，分別使用濕疹面積和嚴重程度指數（eczema area and severity index，EASI）評估所有患兒濕疹的嚴重程度，并計算了使用絲綢服裝的成本。結果發現絲綢服裝并不改善AD的預后，也不符合成本效益[12]。另外，澳大利亞的默克多兒童研究所為研究一種超細羊毛服裝（羊毛直徑＜18 μm）是否會對AD患兒造成危害，設計了交叉性前瞻隊列研究，將39例4周～3歲的輕中度AD患兒隨機分成2組，一組患兒先穿純棉服裝6周，再穿超細羊毛服裝6周；另一組先穿超細羊毛服裝6周，再穿純棉服裝6周，在研究開始和每隔3周均對患兒進行EASI評分。結果表明，超細羊毛實際上可能減緩而不是加劇AD癥狀，反而先穿超細羊毛服裝后，再穿純棉服裝時，出現AD的惡化。研究者認為可能是因為超細羊毛比其他服裝纖維有更大的轉移水分和熱量的能力，使其能夠在皮膚和衣服之間保持更穩定的微氣候，減少皮膚干燥，從而改善AD[13]。因此需要更慎重地思考AD患兒的合理穿衣問題，進一步設計更適合患兒的無刺激的、價錢合適的衣服。

2.2 母乳喂養

母乳喂養是嬰幼兒營養的理想來源，也被認為是防止濕疹和其他過敏性疾病發展的重要措施。歐洲AD工作組倡導4個月的純母乳喂養以輔助預防過敏，而中國營養學會和世界衛生組織（World Health Organization，WHO）提倡純母乳喂養6個月[14-16]。為探討母乳喂養對兒童AD的預防作用，研究者對來自歐洲、非洲和亞洲等21個國家的51119例8～12歲的孩子進行回顧性分析，發現延長母乳喂養時間＞4個月并不能降低兒童AD的發病率[17]。Cochrane協作網的更新研究還指出母親在孕期或哺乳期限制飲食對AD并沒有預防作用[18],但AD高危兒在生后4個月內進行純母乳喂養可降低其2歲內AD的發病率[19]。因此，提倡嬰兒早期（至少4個月以內）的純母乳喂養，無法母乳喂養者可根據情況選用相應的嬰兒配方奶，如普通配方奶、低敏配方奶或游離氨基酸配方等。

2.3 寵物接觸

中國AD指南指出為減少環境中的變應原，AD患兒家庭不應家養寵物[3]。不同于歐洲AD工作組的提倡AD患者家養寵物，且強調需避免的是貓而不是狗的接觸。幾十年來，針對該問題展開了多項研究，表明早期接觸寵物與AD發病率降低有關[20,21]。Zirngibl等[20]發現，家中養寵物特別是狗，與患兒出生后2年內AD的低發病率相關。早期的薈萃分析也表明，包括貓或狗等在內的毛茸茸的寵物與AD的低風險率相關（OR= 0.76,0.62,0.79）[22]。為了進一步明確早期接觸寵物與AD發病的關系。Biagini Myers等[23]進行了一項出生隊列研究，探索了遺傳與環境因素對AD風險的影響。這項研究在檢查了762例高風險兒童后，認為早期與狗接觸與AD的低發病率相關。為了探索這種接觸產生良好影響的原因，Tun等[24]對746名嬰兒的出生隊列研究發現，嬰兒早期與貓狗等寵物接觸可顯著增加有益的腸道細菌Ruminococcus（瘤胃菌），這與兒童過敏風險降低相關。Gupta等[25]研究認為家里養狗的孩子比家里不養狗的孩子發生過敏性疾病的幾率明顯更低，且腸道菌群更為豐富。一種可能的解釋是，人類長期與家畜共同演化，導致人類長久以來依靠動物攜帶的微生物維持健康。兒童身上的微生物群尚在形成中，狗充當著微生物傳遞的媒介，兒童的免疫系統會因此認為這些微生物是必要的而不會被清除[25]。而另一項研究認為，野外的剛地弓形蟲更傾向于依附在自己捕獵的貓身上，因此需注意避免與貓的接觸[26]。

2.4 環境影響

AD的形成與各種環境因素的影響密切關聯，為此，常教育患者保持適宜的環境溫度和濕度，通過勤換衣物和床單、不鋪地毯和少養花草等減少室內過敏原的接觸。Perkin等[27]招募了來自英國各地家庭1 300名3個月大的嬰兒，參加了名為EAT（Enquiring About Tolerance）的研究，并收集了其家庭用水中有關碳酸鈣和氯（即水的硬度）的數據，表明家里水的硬度高會促進嬰幼兒時期AD的發展，可能與高硬度水會使皮膚屏障功能破壞有關。在英國，北方的生活用水比南方硬度更大，北方的AD患病率也相對更高。此外，汽車尾氣的柴油顆粒含有的多環芳烴可以刺激外周感覺神經誘發反復搔抓而導致AD[28]。主動吸煙和被動接觸二手煙也會增加AD的患病率[29]。因此，從社會出發注意減少環境污染，從個體出發注意保持室內空氣流通、避免吸煙和軟化硬水，均能降低AD的患病風險。

2.5 沐浴和潤膚劑

國內外AD治療指南[3-6]均強調注意患者的皮膚清潔、恢復和保持皮膚屏障功能。合理沐浴可以使皮膚清潔、減少微生物定植和增加皮膚含水量。正確使用潤膚劑可阻止水分蒸發，也可恢復保持皮膚屏障功能和減弱外源性不良刺激。目前建議AD患兒每日沐浴1～2次，每次5～10 min，水溫36～38℃和使用溫和洗滌劑（pH5.5～6.0）為宜。沐浴后在皮膚微濕時（浴后3～5 min內）使用無香料、無色素、低敏無刺激的潤膚劑[19,30]。歐洲推薦兒童潤膚劑使用量為每周150～200 g，并強調＜2歲的兒童，避免使用含有如花生、燕麥等致敏性植物蛋白的潤膚劑[31]；＜5歲的兒童，使用甘油的潤膚劑比使用尿素的潤膚劑有更好的耐受性[4]；另外在長期管理中還需避免使用含有如羊毛脂、香料或致敏防腐劑等半抗原的潤膚劑[32]。教育患者及其家屬合理沐浴和正確使用潤膚劑可改善皮膚干燥、瘙癢，減少疾病發作次數和嚴重程度，從而促進皮膚屏障修復。

2.6 其他

過敏性體質是引起AD的一個重要原因，而AD也被認為是“過敏性進程”中的首要表現。通過對患者及其家屬進行教育，盡量回避易過敏的食物和環境，可改善AD的癥狀和延緩“過敏性進程”的進一步發展，但同時更需要對過敏原檢測結果有正確的解讀，避免過度飲食回避[3,33]。另外，外用糖皮質激素目前仍是治療和控制各期AD的一線藥物，需向患者及其家屬解釋如何正確使用糖皮質激素，教育他們采用“激素主動維持療法”減少AD的反復發作，既要緩解他們“糖皮質激素激素恐懼”的心理，也要避免濫用糖皮質激素激素[3]。

3 健康教育的形式

目前，尚沒有統一的健康教育形式，Barbaro和Stalder[34]總結了患者教育的四步法：第一步，了解患兒對AD的認知程度、擔憂和期待，確認是否存在糖皮質激素激素恐懼或經濟負擔等問題；第二步，根據患兒年齡，明確他們能夠掌握的知識，如關于AD形成機制、如何治療、加重因素和如何評估等知識；第三步，通過多種方式，如一對一的個體化教育指導、召開教育講堂或組織病友會、發放通俗易懂的書籍、小冊子或在網絡平臺上互動學習等，進行相關知識的教育；第四步，評估患兒教育的有效性。總的來說，對患兒及其家屬進行健康教育可以更好的規范管理疾病，改善疾病進程，尤其是對AD缺乏認識的患兒及其家屬，接受健康教育的獲益更明顯[7]。而為了讓患兒及其家屬更容易加入接受教育的過程，需要根據各地的條件，選擇合適的健康教育形式。

4 總結

對AD致病因素和健康教育內容的認識仍在不斷加深，不斷改進中。但明確的是，AD患兒及其家屬對疾病認識不充分常常會影響AD的長期治療管理而影響病程。因此，常規治療的同時進行健康教育是非常重要的。通過健康教育，能夠增強患者及其家屬戰勝疾病的信心，更好地配合臨床治療，使AD 的治療效果達到最佳。