巨大腸系膜腫瘤離體腫瘤切除小腸自體移植術后1例護理

李 芬

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

腸系膜纖維瘤是一種罕見的具有惡性行為的良性腫瘤，每年每百萬人口發病率僅為2.0%～4.3%［1］。治療手段是完整切除腫瘤，受累腸系膜及腸段，可取得較好效果［1］。而大多數腸系膜纖維瘤位于小腸系膜或后腹膜，小腸系膜包轉著全部空腸和回腸表面，在系膜之間，有腸系膜上血管從中穿行，給小腸提供血液供應。一旦腫瘤侵及小腸系膜，極易累及腸系膜上動、靜脈時，若要行根治性切除，必須離斷腸系膜上動、靜脈，重建血管，而這個區域前鄰胰腺，后鄰下腔靜脈及腹主動脈，解剖位置復雜，區域非常狹小，一旦出現誤傷，患者可在數分鐘內死亡，手術風險極大，難度極高［2］。同時病變需切除受病變累及的小腸，需犧牲大量小腸，嚴重影響營養物質的消化吸收，導致短腸綜合征的發生［3］，即使手術成功，患者也會存在終生使用全靜脈營養，生活質量低下。如何安全地切除腫瘤，同時保留小腸的功能，對于手術具有較大的挑戰。2017年9月18日，我院成功對小腸腸系膜腫瘤患者行小腸系膜腫瘤離體切除加小腸自體移植術。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，34歲，2012年4月因上腹部不適、便血，就診于當地醫院行內鏡下大腸息肉切除，后多次行內鏡下切除息肉，2013年1月9日于我院行乙狀結腸黏膜活檢，病理示：（乙狀結腸）混合性增生性腺瘤性息肉，患者家族有家族性腺瘤性息肉病（FAP）病史，考慮為FAP，2017年6月因自覺腹部膨隆，行CT檢查發現腹部包塊，就診多家醫院，均表示無法治療，于我院行腹部彩超示：左中下腹實質性病變，間質瘤、淋巴瘤可能。穿刺細胞學檢查示：鏡下見脂滴，其中見少許梭形細胞，細胞核稍大深染，惡性不能排除。腹部血管造影示：左下腹-盆腔小腸系膜區見巨大軟組織密度團塊影，占位效應明顯，鄰近臟器結構推移，大小約12.5 cm×7.4 cm×15.6 cm,腸系膜上動靜脈部分分支從病變內穿行。

1.2 治療和轉歸 患者于2017年9月18日在消化腫瘤外科、心外科、胰腺外科醫師共同的參與下，行剖腹探查加小腸系膜腫瘤離體切除加右半結腸切除術，術中見腫瘤約20 cm×20 cm大小，從腸系膜根部發出，與十二指腸降部、胰頭緊密黏連，腸系膜上動靜脈從腫瘤中走行，部分小腸與腫瘤緊密粘連。將腫瘤及全部小腸及右半結腸完整切除。將腫物及小腸在體外置入冰UW液中保存，在離體狀態及UW液持續灌注情況下分離腫物及部分小腸粘連，分離出1.5 m小腸，然后將分離出的小腸置入腹腔內，行血管重建，遠端小腸行原位造口。術后患者入ICU繼續治療，1周后轉入普通病房。術后病檢示：小腸系膜侵襲性纖維瘤病。給予抗感染、護肝、護胃、腸內及腸外營養支持治療，后病情穩定，恢復良好，于2017年10月14日出院。

2 護理

2.1 移植小腸的觀察及造口護理 異體小腸移植主要的困難在于術后免疫排斥治療［4］，而小腸自體移植則避免了術后排斥反應，但應關注移植小腸的血運及存活。患者移植小腸近端與十二指腸吻合，末端放于體外10 cm做造口，以觀察腸管顏色，判斷小腸的血運。術后2 d，末端3 cm小腸呈黑色壞死樣，給予剪除，繼續觀察小腸血運，分別于術后第10天再次剪除2 cm壞死小腸；術后12 d，壞死腸管完全脫落，腹壁外還剩余高度0.8 cm腸管，腸黏膜呈粉紅色，血運良好。護士每天觀察胃管及腹腔引流管引流液顏色、性狀及量；觀察腹部癥狀及體征，有無出現腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛，觀察體溫變化，并遵醫囑使用生長抑素善寧0.3 mg 24 h微量泵泵入，使用7 d后停用，以預防吻合瘺的發生。通過觀察腸造口排泄物以了解術后腸功能的恢復情況，護士嚴密觀察并每班記錄移植腸造口排泄情況，在術后當天造口排泄物為黃色清亮液體，量約1200 mL，術后第5天排出墨綠色混濁液體1500 mL，腸功能恢復良好，移植小腸存活。壞死小腸脫落后，腹壁剩余小腸造口較低平，同時位于傷口上，大便易污染傷口造成傷口感染。由造口專科護士每天行造口及傷口換藥，先用0.5%活力碘消毒傷口，再用鹽水清洗造口，局部使用防漏膏，康樂葆二件式凸面底盤52 mm（14246型號）及造口袋，配合造口腰帶，能有效收集排泄物，無滲漏。患者術后移植小腸壞死組織脫落后，腸造口大小為1.0 cm×1.5 cm×0.8 cm，出現造口狹窄，用小拇指擴肛仍困難，為避免狹窄進一步加重，由護士每日用醫用不銹鋼擴肛器擴肛，開始用4號擴肛器，每日2次，每次5 min，3 d后造口可用7號（直徑7 mm）擴肛器，使用1周后開始使用9號（直徑9 mm）擴肛器，方法同前，循序漸進，最終造口內徑達到1.2 cm，造口排泄通暢，并指導家屬正確操作動作輕柔，避免因外力過大，引起腸管撕裂。

2.2 營養護理 研究顯示，術后患者的營養狀況與患者并發癥的發生率呈負相關［5］。營養狀況越好，術后并發癥發生率越低。而小腸移植術后吻合口瘺的發生對于患者來說是致命的并發癥。為保證移植小腸與十二指腸吻合的吻合口愈合，避免吻合瘺的發生，術后禁食10 d，持續胃腸減壓，準確記錄出入量，根據胃液量、尿量、造口排泄量等加上生理需要量計算出補液量，再計算出糖、脂肪、蛋白質、維生素配比，將所需營養配制成三升袋（all in one）經 PICC 給予全靜脈營養（TPN），為預防腸道黏膜廢用性萎縮，腸道菌群異位而造成內源性感染，每日經靜脈給予谷氨酰胺注射液（力肽）100 mL。在全靜脈營養階段，準確記錄出入量，每3天抽查1次肝、腎功能，每日測血糖4次，PICC每周維護1次，觀察患者有無代謝性及導管相關性并發癥的發生。在術后10 d，給予拔除胃管，開始進流質飲食，患者移植于體內的小腸長1.5 m，在進食后大約1.5 h的時間，大便會由造口排泄出來，其中還可見未消化的食物；消化吸收功能較弱，在飲食護理上，給予患者口服短肽型腸內營養粉給予口服，每1袋用100 mL溫開水沖調，每日口服4袋；在此基礎之上，先進流質飲食，少量多餐。在開始進食初期，以流質為主，75%能量由靜脈營養提供。隨著患者的進食量及進餐次數增多，逐漸減少腸外營養輸注量，于術后15 d開始由流質過渡到半流質飲食，靜脈營養提供50%能量，術后23 d，停止靜脈營養，完全經口進食。

2.3 感染的預防及控制 小腸是有菌臟器，對小腸移植影響較大的因素是感染，腸管壞死釋放大量炎性因子、壞死組織吸收、禁食等因素，患者易發生感染［6］。護士根據barthel評分，給患者提供生活護理，保證口腔、皮膚清潔，促進舒適。同時遵醫囑使用抗菌素預防感染，在ICU治療期間，給予生理鹽水50 mL加派紓5.0 g，每8小時靜脈推注1次，奧硝唑100 mL每12小時靜脈滴注1次，患者術后第2天出現高熱39.5℃ ，心率為160次/min，白細胞升至15.7 G/L，總膽紅素升至138.9 umol/L，Alt 131 u/L,考慮為術后感染、肝功能不良，查血培養及腹水細菌培養，均未檢查出細菌；遵醫囑更換為亞胺培南1.0 g加生理鹽水100 mL每8小時1次，替考拉寧0.2 g每日1次；同時給予護肝治療，術后3～8 d，體溫持續在38℃左右，術后第9天體溫降至正常，白細胞8.28 G/L，總膽紅素54.9 umol/L，肝功能降至45 u/L。術后第15天停用抗菌素。護士按時執行各項藥物，同時觀察藥物不良反應，及時巡視，病房限制探視，每日用500 mg/L含氯消毒液進行消毒，并行紫外線空氣消毒機2次。同時，落實好基礎護理，及時更換干凈的衣褲及床單位，保持皮膚及床單位整潔，預防感染。

2.4 血栓的預防及護理 患者術中出血量大，高達4000 mL，血容量不足，血液濃縮，同時由于血管內皮的損傷，易發生血栓［7］；術后遵醫囑補液，同時準確記錄出入量，保證充足的血容量及出入量平衡。手術當天開始抗凝治療，使用肝素鈉12 500 U+鹽水50 mL以每小時2 mL微量泵泵入，預防血栓，使用10 d后，改用皮下注射低分子肝素鈉4000 AXIU每12小時1次，術后18 d，停用低分子肝素皮下注射，改口服拜阿司匹林1片，每日口服1次。在用藥期間，護士嚴密觀察藥物不良反應。術后7 d，每日監測出凝血時間及血小板數值，之后每3天監測1次。用藥期間觀察口腔、腹腔引流管有無出血，觀察皮膚有無出血點，觀察肢體有無腫脹、壓痛、Homans征等深靜脈血栓的表現；指導患者床上活動四肢、翻身，鼓勵患者早期活動，加強預防跌倒健康宣教，患者術后未發生血栓。

2.5 心理護理 該患者所患疾病為常染色體顯性遺傳疾病［8］，有家庭史，父親家系中多名親屬死于該病，同時患者正處青壯年，患病時間較長，多次手術史，通過與患者交流，發現患者精神壓力及經濟壓力都很大，為此，醫護團隊一起決定為患者進行輕松籌，科室進行捐款的同時，組織社會愛心人士為患者籌得善款，減輕經濟壓力的同時，也給患者強有力的心理支持，增加其戰勝疾病的信心。在術后恢復過程中，每一個治療階段，及時與患者進行溝通，對于患者的提問及時解決，消除顧慮，與患者建立良好的護患關系，造口護理對于患者及家屬都很陌生，造口專科護士在進行護理的同時，教導家屬護理的方法，讓家屬參與其中，提升造口的自護能力；同時患者出院后做好延伸服務，出院1個月內每周電話回訪1次，了解患者的身體狀況。通過術后積極的治療、精心的護理及延伸服務，讓患者得到全面、優質、安全的就醫體驗，緩解了患者對于疾病的擔憂及顧慮。

3 小結

這類患者手術風險及難度極大，護士密切觀察移植小腸血運情況，為患者進行專業的造口護理及指導，提高自護能力；及早進行營養干預，分階段從全靜脈營養逐漸過渡到完全經口進食，改善患者的營養狀況；積極控制感染，落實基礎護理；在抗凝治療預防血栓的同時，嚴密觀察病情變化；團隊協作，給患者提供專業、安全的護理，是手術成功、患者順利恢復的關鍵。