穴位按摩聯(lián)合中藥熏蒸對腦卒中致手功能障礙的效果

勵 莉，陳滬蓉，鄒 云，李東萍

（上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051）

腦卒中患者常因肢體肌肉張力增高，使手部長時間處于痙攣狀態(tài)，導致了手關節(jié)活動發(fā)生障礙。據(jù)報道，腦卒中后占96.4%的患者手運動功能在發(fā)病3個月后不會再有恢復［1］。如果不及時治療，將致患側手部肌張力增加、關節(jié)攣縮畸形及手的運動模式出現(xiàn)異常，降低患者日常生活自理能力（如手的抓握、進食等活動），嚴重影響患者的日常生活質量。目前臨床上主要采用康復治療技術，如神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）、Brunnstorm 方法等［2］。 但必須有專業(yè)的康復治療師進行操作，否則會加重患手痙攣癥狀。本研究運用傳統(tǒng)的中醫(yī)護理技術穴位按摩并結合中藥熏蒸的綜合護理方法，以期能用更簡單、更適合的方法有效改善腦卒中后患者手運動功能障礙的程度，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—8月收治于我院康復科的患者90例，自愿簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組各30例。3組患者一般資料，見表1。

表1 3組患者一般資料

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點為標準［3］，全部病例必須經過臨床診斷和頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死或腦出血。中醫(yī)診斷：根據(jù)1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的 《腦卒中病診斷與療效評定標準》（試行）［4］，患者腦卒中后出現(xiàn)手功能障礙，其程度影響到日常正常生活能力。

1.1.2 納入標準 符合上述中醫(yī)或西醫(yī)診斷；病程小于3個月，且為首次發(fā)病；腦卒中后患手MAS評分≥Ⅰ級且≤Ⅲ級，且已接受常規(guī)抗痙攣治療；年齡40～79 歲［5］，性別不限；神志清楚，查體配合，無嚴重交流表達障礙或其他腦器質性疾病；無呼吸衰竭、心力衰竭等疾病。

1.1.3 排除標準 存在手外傷或外周性神經損傷；發(fā)病＞3個月；患有嚴重交流表達障礙及認知障礙者；肝腎功能不全、昏迷、進行性高血壓患者、心力衰竭者；惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 在常規(guī)抗痙攣治療的基礎上，A組選用穴位按摩十宣穴結合中藥熏蒸治療，B組予穴位按摩十宣穴治療，C組予中藥熏蒸治療。所有入組患者均予住院治療觀察1個月，住院期間每日治療1次。

1.2.2 治療方法 所有入選患者的其他康復治療措施均相同。

1.2.2.1 穴位按摩十宣穴 患者入選第2天由經過培訓的護士開始實施操作。①取穴：十宣穴（仰掌，10個手指微屈微取穴。在10個手指的尖端，距指甲游離緣0.33 cm左右，共有10個穴位）。②操作過程：患者可取仰臥位或者舒適體位，操作者保持操作手指溫暖，并涂適量的滑石粉或按摩膏，以防搓傷患者皮膚。操作者先捏揉患手指端，將患肢從肘部捋至手指尖端數(shù)次，使其手指尖充血。然后用拇指或中指指尖用力反復按壓，直至十宣穴變紅變熱，以有酸痛感為主。每穴按摩刺激總時間以不超過5 min為宜。每日1次，20 d為1個療程。③注意事項：穴位按摩十宣穴應在飯后2 h進行治療，忌在飽餐后、空腹、大汗以及身體感到明顯不適的情況下進行治療。

1.2.2.2 中藥熏蒸治療 患者入選第2天由經過培訓的護士開始進行操作。①設備：HB-1000型中藥熏蒸機（廠家：上海力孚醫(yī)療器械有限公司）；②中草藥：康復科熏蒸1號方（桃紅四物湯合芍藥甘草湯）；③操作過程：首先將我科自擬的中草藥浸泡半小時，加適量的水進行蒸煮后，濾藥汁200 mL，置于中藥熏蒸容器中加熱，利用蒸汽熏蒸患側手部。患側手部與藥液之間的距離為25 cm，以患者感到溫暖舒適，不燙皮膚為度。每次熏蒸20 min，每日1次，20 d為1個療程；④注意事項：選取患者感覺舒適的體位，注意避免壓迫患肢。治療過程中避風保暖，以防著涼。

1.3 觀察指標

1.3.1 手痙攣程度評定 采用目前國際公認的改良Ashworth 量 表 （modified ashworth scale,MAS）［6］，此 量表通過被動活動關節(jié)時感覺到的阻力及其變化，把痙攣程度分成0～4級，其中Ⅰ級又進一步分為Ⅰ級和Ⅰ+級，共6個級別，MAS≥I級為發(fā)生痙攣;MAS≥Ⅲ級則為嚴重痙攣。由專職護理人員于患者入院當天、治療20 d分別對患者手痙攣程度的動態(tài)改變進行評價。

1.3.2 手運動功能評定 采用上肢運動功能評定（fugl-maeyer assessment,FMA）中的手、腕功能的評分FAM手功能［7］，此量表對手功能評估可分為3大項、15小項，各項最高為2分，共30分，得分越高，手運動功能越好。由專職護理人員于患者入院當天、治療20 d分別進行療效評價。

1.3.3 日常生活活動能力 ADL評定采用國際上通用的 Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）［6］，此量表評定進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、平地行走45 m及上下樓梯10項日常生活活動的獨立程度，共100分，得分越高，日常生活依賴他人就越少。由專職護理人員于患者入院當天、治療20 d分別進行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計量資料予方差分析，兩組組間的多重比較采用LSD法。等級資料予非參數(shù)檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 3組患者治療前一般情況 本研究中無脫落及中止試驗病例。3組患者治療前各項指標經方差分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3組患者治療前MAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 3組患者治療前后手運動功能FMA評分比較見表2。

2.3 3組患者治療前后日常生活活動能力BI評分比較 見表3。

2.4 3組患者治療前后MAS指數(shù)結果比較 見表4。

3 討論

3.1 穴位按摩十宣穴結合中藥熏蒸可改善腦卒中后手運動功能障礙程度 腦卒中后中樞神經系統(tǒng)受損傷，下運動神經元失去抑制后不久出現(xiàn)血管收縮性變差，血液循環(huán)變慢，骨骼肌呈痙攣狀態(tài)，理化特性改變［8］，神經傳輸信號中斷，失去上傳下達功能，最終造成了患側肢體的功能障礙。腦卒中后患者的下肢運動功能會有一定程度的自然改善,而上肢尤其是手指作為人類從事精細、復雜運動的工具，由于其在大腦皮層投影區(qū)面積比較大,手運動功能的恢復特別困難。文獻表明，腦卒中后占96.4%的患者手運動功能在發(fā)病3個月后不會再有恢復［1］。加之傳統(tǒng)康復概念認為患者的肢體障礙恢復是從近端到遠端［9］，所以對功能障礙的上肢遠端的早期運動誘導不夠重視，訓練也不足，使患者失去遠端肢體運動的感覺體驗和恢復信心，直接妨礙了肢體功能的恢復和整體康復進程，影響了患者的生活質量。

表2 3組患者治療前后手運動功能FMA評分比較 （分，x±s）

表3 3組患者治療前后日常生活活動能力BI評分比較 （分，x±s）

表4 3組患者治療前后MAS指數(shù)結果比較

中醫(yī)認為,腦卒中是由于正氣不足，情志、飲食及勞倦內傷等因素引起氣血逆亂，使人體陰陽失調，產生風、火、痰、瘀所致。腦卒中后手功能障礙，中醫(yī)學將其歸入“經筋病”范疇，主要由于患病后身體機能下降，風寒濕邪易客于血脈筋肉，在脈則血凝而不疏，脈絡拘急而疼痛，在筋則屈而不伸，痿而不用。中藥熏蒸療法利用藥物蒸煮后所產生的蒸汽，以對流和傳導的方式直接作用于人體，產生溫通經脈、散寒驅邪、理氣活血，調理臟腑機能等治療效應。在本課題的研究中，我們發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸治療具有藥物和物理溫熱的雙重作用。中藥熏蒸方以桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；當歸、赤芍養(yǎng)血和營；桑枝通經絡、利關節(jié)，專治上肢痹痛；桂枝，《長沙要解》：“……舒筋脈之急攣，利關節(jié)之雍阻”。路路通具有益氣止痛之功效；地龍功善通絡；延胡索有活血化瘀、理氣止痛的作用。諸藥合用具有活血通絡、解痙止痛的功效，可以及時、有效的緩解腦卒中后手痙攣程度，提高了手關節(jié)主動活動度。十宣穴為中醫(yī)經絡中位于手指部位的經外奇穴，從十宣穴的局部解剖來看，有指掌側固有動脈和靜脈網，分布了指掌側固有神經和豐富的痛覺感受器，按摩十宣穴直接作用于末梢神經，使血管舒縮功能增強，改善了動靜脈血流，從而能改善手指功能［10］。本研究通過中藥熏蒸改善手部微循環(huán)的同時，進行穴位按摩十宣穴，可預防或減輕以后出現(xiàn)的痙攣模式，改善患者手的運動功能，從而提高患者上肢功能。研究結果表明，穴位按摩十宣穴結合中藥熏蒸在改善腦卒中后手運動功能障礙程度方面明顯優(yōu)于單純穴位按摩治療、單純中藥熏蒸治療。

3.2 穴位按摩十宣穴聯(lián)合中藥熏蒸可提高患者功能鍛煉的依從性 腦卒中后手功能障礙的治療臨床上常用的方法有：①使用支具：如分指板等。②康復鍛煉包括運動、作業(yè)療法及理療。③常用的中醫(yī)治療方法包括針灸、推拿、中藥熏蒸以及中西醫(yī)相結合的療法。不同的療法在改善腦卒中后手運動功能障礙方面均有一定的效果。本研究結果顯示單純穴位按摩治療、單純中藥熏蒸治療后MAS評分、手運動功能FMA評分及BI評分均有所改善，綜合治療則療效更優(yōu)，提示穴位按摩十宣穴與中藥熏蒸治療結合運用能較好地緩解手痙攣狀態(tài)，增加手關節(jié)活動范圍。運用中醫(yī)護理技術操作針對性的護理有利于幫助患者增強信心，使其感到溫暖和受尊重，愿意接受中醫(yī)護理方法，從而進一步提高患者功能訓練的依從性。

3.3穴位按摩十宣穴結合中藥熏蒸值得臨床推廣使用腦卒中患者后期的護理過程尤其漫長，研究發(fā)現(xiàn)，“三分治療，七分護理”，中醫(yī)護理特色療法結合康復訓練對于患者后期的恢復效果明顯［11］。運用傳統(tǒng)的中醫(yī)護理技術操作穴位按摩十宣穴并結合中藥熏蒸的綜合護理方法，能明顯降低患側痙攣肢體的肌張力，改善腦卒中后手痙攣程度，從而增強患手運動功能。患者在接受中藥熏蒸治療的過程中積極主動地進行十宣穴按摩，使中藥熏蒸效應與穴位按摩療效疊加，達到事半功倍的效果。這種護理方法是改善腦卒中患者生活質量的一種安全、舒適、有效的方法。因此，穴位按摩十宣穴結合中藥熏蒸治療腦卒中后手運動功能障礙值得臨床推廣使用。

4 小結

腦卒中后手功能障礙的康復是當今康復科學領域的重點與難點，隨著康復治療技術的發(fā)展，康復理念也不斷更新［12］。護理人員應充分發(fā)揮中醫(yī)護理技術，把康復護理融入患者漫長的病程中，有利于改善患者肢體功能，提高日常生活質量，讓患者早日回歸家庭與社會。