中醫護理技術在糖尿病足潰瘍中的應用進展

張彩虹，曾 莉

（1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病常見且嚴重的慢性并發癥之一，主要表現為足部感染、潰瘍和(或)深部組織的破壞，可歸屬于中醫“脫疽”范疇。其核心病因為氣虛陽衰寒凝，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯，久之則肢端潰瘍、壞死而成脫疽。DFU發病率高、病死率高［1］，是導致患者截肢的最主要的原因［2-3］。糖尿病患者一生中患DFU的風險是25%，DFU復發的風險接近70%，1/6的DFU患者將會下肢截肢，病死率47%～70%［4］。糖尿病足局部瘡面愈合困難仍是目前醫學發展中的難題，給患者和醫療保健系統帶來沉重的負擔［5］。長期的實踐證實，單純采用西醫治療糖尿病足未能實現應有的效果，患者的潰瘍面積愈合程度、臨床癥狀緩解程度等均未達到患者滿意的標準［6］。研究表明，有效的中醫干預方法在治療DFU的血管并發癥方面療效顯著［7］。本研究綜述了國內外中醫護理技術在DFU的應用進展，以期為臨床合理選用中醫護理技術，促進DFU的愈合提供借鑒。

1 DFU常用的中醫護理技術

研究顯示，通過中醫外治的各類有效措施與藥物對DFU進行治療，有很高的治愈率和極大的臨床價值［8］。中醫護理技術應用于DFU以疏通腠理、祛瘀活血為原則，主要包括中藥熏洗、艾灸、中藥外敷、中藥足浴等。

1.1 中藥熏洗在DFU中的應用 中藥熏洗是將中藥煎湯，先用溫熱的藥湯熏蒸，待藥液溫時再淋洗患足的一種方法，起到活血散寒、調暢氣血之功效。中藥熏洗直接作用于創面，不增加肝腎負擔，且避免 “首關效應”，無明顯不良反應，有助于早期DFU創面的愈合，臨床上多采用局部熏洗。

1.1.1 改善患足血管病變，促進潰瘍面愈合 中藥熏洗使藥物直達病灶，在熱力和藥物的作用下發揮其確切療效，促進足部潰瘍面的愈合，改善下肢血管病變［9］。陳云仙等［10］將76例Wagner分級均在2級以上的DFU患者隨機分組，觀察組在對照組基礎上給予芪桂生肌通絡方熏洗足部。結果顯示，觀察組在創面換藥次數、換藥時間及創面愈合時間優于對照組。創面愈合面積觀察組第14天、第21天、第28天與對照組比較，差異均有統計學意義，提示中藥熏洗能有效提高潰瘍創面的愈合程度，縮短創面愈合時間。溫桂香等［11］的研究結論與之基本相符，進一步表明中藥熏洗能改善糖尿病足神經血管病變，促進潰瘍面愈合，減少糖尿病足的截肢率。

1.1.2 刺激足部經絡穴位，促進肉芽組織生長 中藥熏洗能有效刺激足部經絡穴位，促進肉芽組織生長。李攀等［12］將50例Wagner分級1～2級的糖尿病足患者隨機分組，觀察組在對照組的基礎上采用局部活血生肌湯熏洗治療。結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組。足部是三陰經的起點，分布著大量的穴位。同時足底有豐富的毛細血管，藥物較易通過皮膚吸收。研究表明，通過皮膚孔穴、經絡吸收，藥液可直達病所，且吸收面積較大，藥物療效增強［13］。 陳志生［14］的研究結果與之一致。但前者觀察時間短且觀察指標僅用療效指標評判。后者在療效指標的基礎上，對兩組患者足部潰瘍面肉芽組織細胞開始出現及潰瘍面愈合時間進行了比較，即增加了觀察指標，進一步增強研究的說服力。

1.1.3 加快神經傳導速度，改善患肢的神經功能 中藥熏洗加快血流速度，加快神經傳導速度，改善臨床生化指標。陳華［15］的隨機對照研究中，觀察組在對照組基礎上加用中藥熏洗，治療14 d后兩組的運動和感覺神經傳導速度各項指標比較，差異有統計學意義。觀察組血小板聚集率、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞聚集指數與對照組比較，差異有統計學意義。這與王會英等［16］、楊曉春等［17］的研究結果一致。可見中藥熏洗一方面能加快患肢的神經傳導功能，對神經具有一定的保護作用，另一方面可以減輕血液瘀積，有效緩解缺血、缺氧狀態，改善患肢的神經功能。

1.2 艾灸在DFU中的應用 艾灸是用艾葉制成的艾柱或艾條，燃燒作用于DFU創面或穴位。一方面艾灸產生的熱力及藥理作用，促進血液循環，使創面干燥愈合，另一方面艾灸修復受損的胰島細胞，激活再生，從根本上調節身體機能，加快潰瘍愈合。目前艾灸已廣泛用于DFU的創面治療中，但操作過程較為繁瑣，需注意觀察，避免引起燙傷。艾灸對DFU屬于陽虛寒凝、氣血不足型、Wagner分級為 0～2 級的患者尤其適合［18］。

1.2.1 改善局部血液循環，加速潰瘍創面愈合 艾灸的溫熱作用能透皮透穴，溫經散寒，促進局部血液循環，提高潰瘍的愈合率。馬春霞［19］的一項隨機對照試驗中，觀察組15例采用常規換藥配合艾灸治療創面，對照組13例采用常規換藥外貼康惠爾潰瘍貼敷料治療創面。結果顯示，觀察組療效明顯優于對照組，創面愈合時間明顯縮短，換藥費用大大減少。可見采用艾灸治療老年糖尿病足寒邪凝滯型潰瘍創面效果明顯，利用艾灸的熱效應作用于創面，改善局部血液循環，加快創面愈合。但該研究收集的樣本量小，且針對的人群較為局限，限制了該技術的推廣。今后可在大樣本中重復驗證。 王如意［20］、葉建輝等［21］的研究也得出相似的結果，但后兩者的研究均是艾灸和外用中藥的聯合效果，對艾灸治療DFU的單獨效果缺乏有力驗證。

1.2.2 降低血糖，有效減緩糖尿病足的發生和發展 研究提示，過高的血糖會影響組織的修復，造成DFU愈合困難［22］。1篇包含了19 234例患者的系統評價指出，強化血糖控制能明顯降低糖尿病足患者截肢的風險［23］。艾灸DFU患者的相關穴位，間接控制血糖，對加速潰瘍面愈合有著奇特的功效。劉愛珍［24］報道，觀察組在對照組基礎上采用艾灸局部創面結合相關降血糖的腧穴。結果顯示，觀察組療效優于對照組，提示艾灸降血糖的腧穴，能促進糖代謝、降低血糖，從根本上促進創面的愈合。艾灸創面和穴位，標本兼治，可有效促進DFU患者的康復。

1.3 中藥外敷在DFU中的應用 中藥外敷法指將新鮮中草藥切碎、搗爛，或將中藥末加輔形劑調均成糊狀，敷于患處或穴位的方法，具有祛瘀生新、消腫止痛等功效。中藥外敷可保護創面，避免外部刺激；藥膏局部固定、不易流失；換藥方便，患者樂于接受。但外敷中藥品種較多，機制各不相同，部分中藥可引起局部皮膚過敏。中藥外敷多用于Wagner分級為0～4級的患者。

1.3.1 促進細胞增殖和血管再生，促進肉芽組織生長 中藥外敷DFU部位，增加局部血供，促進肉芽組織生長、肌纖維組織增生，促進創面愈合［25］。 Ho 等［3］研究發現，金創軟膏中藥外敷治療DFU，在促進細胞增殖、更新和血管再生方面具有強大的活力，為中藥外敷治療DFU的臨床療效提供了依據。王晶等［26］將64例DFU患者隨機分組，觀察組在常規治療基礎上給予復方紅景天膏外敷，對照組給予百科瑞紗布外敷。結果顯示，兩組臨床療效、癥狀積分、創面愈合率比較，差異有統計學意義。表明中藥外敷可有效改善潰瘍局部微環境，促進潰瘍面肉芽及上皮組織生長，加快潰瘍面愈合。

1.3.2 加快紅腫消退，組織修復安全性好 中藥外敷治療DFU能夠活血化瘀、消腫生肌，促進創面愈合［27］。李可可等［28］探討了油調膏外敷治療濕熱毒盛型DFU的臨床效果。在常規治療的基礎上，對照組局部采用慶大霉素＋胰島素換藥，觀察組給予油調膏外敷；結果顯示，觀察組創面紅腫開始消退時間顯著短于對照組。說明油調膏外敷明顯縮短了局部腫脹消除時間，不良反應發生率低，安全性好，具有較高的臨床應用價值。任善強［29］、陳娟等［30］的研究結果與之相似，區別在于創面愈合速度具體時間的分析，進一步說明中藥外敷對創面的修復有促進作用。 侯小麗等［31］、李友山等［32］的研究結果同樣驗證了潰瘍創面外敷中藥的療效和安全性，且研究結果的適用人群較廣，對缺血或非缺血性潰瘍患者均適用，這可能與外敷藥的組方及藥理作用不同有關。另外有1項濕潤燒傷膏治療DFU療效的系統評價［33］，結果顯示，濕潤燒傷膏中藥外敷能縮短愈合時間，安全可行。

1.4 中藥足浴在DFU中的應用 中藥足浴是將中藥配方熬成中藥水，通過溫熱水作用下的強滲透力，被足部毛細血管吸收，起到溫陽通脈、去腐生肌的作用。中藥足浴可改善DFU患者疼痛、感染、潰瘍等癥狀，且操作簡便，患者無需住院治療，在家即可進行足浴，可減輕家庭經濟負擔。但DFU患者對溫度的感覺下降，足浴時易造成燙傷。臨床一般適用于Wagner 0～1級的DFU患者，對于分級2級以上的糖尿病足深部潰瘍創面有其治療局限性［34］。

1.4.1 降低足潰瘍嚴重程度，提高足部皮膚溫度 中藥足浴通過使用溫經活絡、通絡止痛的藥物，以溫浴法直達患處，刺激足部相關穴位，具有延緩病情進一步發展的效果［35］。 吳之平等［36］的 1 項 4 年盲法的前瞻性研究中，探討了中藥足浴對DFU的應用效果，將65例DFU患者隨機分組，兩組均接受個體化降糖治療，對照組加用日常足浴，觀察組加用中藥湯劑足浴。結果顯示，試驗后兩組足潰瘍痊愈率比較，差異有統計學意義，兩組間Meggitte-Wagner評分、潰瘍面積及足底溫度比較，差異有統計學意義。可見中藥足浴不僅有效提高了DFU痊愈可能，且降低了DFU的危險及嚴重程度，提高了DFU足部溫度，而這種足部溫度的提高可能是足浴后血供改善的結果。

1.4.2 促進潰瘍愈合，無改善血糖作用 研究發現［37］，通過積極改善下肢血管血供，可加速糖尿病足潰瘍的愈合進程。曹文艷等［38］的研究中，觀察組在對照組的基礎上給予中藥足浴。結果顯示，觀察組潰瘍愈合率及總有效率明顯高于對照組，表明中藥足浴療效顯著，可明顯改善肢端血液循環，促進潰瘍的愈合。姚佳春［39］和徐小琳等［40］的研究結論與其基本一致。但吳之平等［36］和曹文艷等［38］的研究顯示，治療前后兩組DFU患者空腹血糖比較，差異無統計學意義，提示中藥足浴對DFU患者的血糖無明顯降低作用，今后可進一步探討遠期療效的影響。

2 中醫護理技術在DFU應用中的問題及對策

2.1 相關研究處于探索階段，亟須更多的循證支持 目前中醫護理技術應用于DFU處于探索階段，有待更多的循證支持。雖然大多數研究都陳述采用了隨機的方法，但未說明如何做到隨機；相關文獻在研究設計時均未提到如何實施盲法，存在偏倚的可能；多數研究的樣本小，安全性方面的研究也存在一定缺陷。以上設計的不足，限制了研究結論的論證可靠性，使中醫護理技術療效的可信度降低。因此，要考慮影響結果的變量，控制研究條件，盡量減少各種因素對評價的誤差。通過更為嚴謹、有力的隨機對照試驗來驗證中醫護理技術的療效。同時提高樣本量，擴大辨證分型的人群范圍或納入更多的相關因素，以便更清晰地證實相關結論。將該領域的研究成果滲透到護理工作中，可使更多的DFU患者受益。

2.2 觀察指標選擇各異，需進一步規范和完善 同一中醫護理技術應用于DFU，相關文獻提到的觀察指標各不相同。指標的選擇，如創面愈合率、潰瘍面積及足底溫度等為客觀指標，而疾病的臨床療效、癥狀積分可能受到主觀因素的影響，指標選擇各異在一定程度上阻礙了研究間的比較。因此，今后可形成統一規范的評價指標，提高研究結果的科學性和可行性，對保證療效評價的客觀、公正具有重要意義。另外，不僅要把創面愈合時間和神經傳導速度等作為評價指標，還應將患者接受治療時的依從性、滿意度等作為評價補充，完善評價中醫護理技術在DFU患者中的實施效果。

2.3 技術選擇應根據辨證分型，聯合應用存在發展空間 中醫護理技術應用于DFU，目前局限于傳統的幾項。技術的選擇多根據DFU的分期辨證，與分泌物的多少、潰瘍的深淺、創面愈合及病情的不同階段有關。而如何根據DFU患者的辨證分型，靈活選擇并加以創新，有待進一步探索。研究表明［41］，辨證施護能力的高低直接影響到中醫護理技術的開展。這就提示護理管理者不僅要注重技能的培訓，更要重視護理人員辨證施護能力的培養。另外針對同一分期的DFU患者，可進行幾種技術效果的比較研究，供臨床選擇應用。而對不同分期的DFU患者，醫務人員需根據臨床經驗進行技術的選擇，如何鑒別選取、探討運用有效的中醫護理技術，也是今后可深入研究的方向。對DFU患者聯合應用中醫護理技術，為臨床拓寬DFU的護理提供了可靠的例證。而中醫護理技術的聯合應用可起到協同作用，起到事半功倍的效果［42］。

2.4 外用中藥推廣面臨困境，亟須重視 中醫護理技術在DFU應用中多涉及外用中藥，而外用中藥繁多。如何針對DFU的辨證分型及創面的潰瘍程度選擇外用中藥需要進一步深入挖掘，總結經驗運用于臨床。另外許多外用中藥為院內制劑，雖然研究證明療效顯著，但囿于政策限制，院內制劑難以在全國推廣運用。中藥院內制劑在中醫藥傳承發展中起到了重要作用，如何將對DFU療效確切的院內制劑申報新藥，進行市場推廣，在全國范圍內共享開發成果，是今后所要致力的方向。建議政府投入專項資金資助院內制劑，加大對外用中藥相關項目的支持力度。