JCI評審對我國臨床護理質量的影響

蔣 紅

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

醫療質量和醫療安全是醫療服務的核心內容和永恒主題，為加強對醫療質量和患者安全的管理與控制，我國開展了多形式的管理活動。國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）由醫療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，其組織制訂的醫院評審標準是全世界公認的醫療服務標準，被譽為“全球醫院最高標準”，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平［1］。隨著對醫療護理質量的不斷重視和對國際化先進管理理念的追求，越來越多的醫療機構參與了JCI評審，以促進醫療服務質量和患者滿意度提升。本文結合自身參加4次JCI評審的體會及相關文獻研究，淺談JCI評審對護理質量的影響。

1 JCI評審概述

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱 JCAHO）用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構，是世界衛生組織（World Health Organization,WHO）認可的醫療機構［1］。 JCI創立于1998年，我國于2003年首次引進認證。JCI認證可分為5個階段：引入JCI的理念、進行JCI的基線評估、籌備評估和JCI的正式認證。JCI認證的使命是通過提供教育、出版、咨詢和評估服務來改善全球的醫療安全和醫療服務。JCI認證評審標準要求醫院將管理的重點放到醫療質量、服務質量的不斷提高和保障患者安全上，最大限度實現可達到的標準。目前JCI評審采用的2017年新修訂的第6版評審標準，由評審要求、以患者為中心的標準、醫療機構管理標準、學術醫療中心醫院評審四大部分組成，共包括17個章節。

2 我國醫療機構參與JCI評審概況

截至目前，我國已有107家醫療機構通過了JCI認證，其中包括公立醫院48家，民營醫院59家，且13家為學術型醫學中心。縱觀歷年新增認證醫院數據，認證醫院數量在2008—2010年曾有過一段小幅快速增長期，在2012—2016的5年間，則呈現出了幾近直線型增長的態勢。從地域分布而言，JCI認證醫院主要集中在沿海各省市。其中，浙江省最多，有19家，北京、上海次之，分別有13家和11家，僅這三個區域的醫院就占據了我國JCI認證醫院的40.2%。越來越多的公立醫院在接受國內等級醫院評審之外，還積極參與JCI評審，說明了JCI評審的國際影響力及我國醫療機構對接軌國際化管理標準的需求。

3 JCI評審對臨床護理質量的影響

JCI評審，從組織結構評價到制度和流程的制訂與實施評價，始終貫徹“以患者為中心”的安全管理理念。參與JCI評審，有效促進了參評醫療機構相關措施的落實，對患者安全目標的實現、患者評估的落實、設施的安全管理、醫療途徑的拓展及醫療護理服務的延續、質量的持續改進等均起到積極促進作用［2］。

3.1 加速了醫院護理質量管理體系的構建和完善 完善的護理質量管理體系是醫院質量管理的核心。依據JCI評審標準，醫院需實行委員會管理體制。委員會主要指行政委員會和醫療委員會，其主要職責是：管理醫療事務、處理重大醫療問題、制訂并貫徹各項醫療規章制度、協調全院的醫療工作及保證醫療安全與質量［3］。護理質量管理體系架構是指在主管護理副院長的直接領導下，由護理部、科護士長、護士長及護士、護理學生組成護理質量安全管理委員會，以確保醫療過程中的患者安全為職責，通過制訂制度、改建流程、確定各項護理質量敏感指標和監控體系，鼓勵患者及家屬參與質量改進，持續完善不良事件上報制度與流程，倡導對護理質量進行持續質量改進［4］。合理、完善的管理體系可促進各職能部門溝通與合作，同時促進醫院全體醫護人員參與到醫護質量管理行動中，確保患者就醫過程的醫療護理安全與質量。

3.2 強化了 “以患者為中心”護理質量管理理念的滲透

3.2.1 促進患者安全目標的實現 國際患者安全目標（International Patient Safety Goals,IPSG）是落實“以患者為中心的護理”的首要條件，也是JCI評審的首要內容。其具體內容包括正確識別患者、增進有效溝通、加強高警訊藥品管理的安全性，確保正確的患者、正確的手術部位和正確的操作，降低醫療相關感染的風險、降低患者因跌倒受傷的風險等。在JCI評審中，針對國際患者安全目標的衡量要素，醫療機構需完全符合評審標準，以促使患者安全保障措施得到切實改進和落實。多數醫療機構普遍存在的相關問題，如患者身份識別存在隱患［2］、醫護患間缺乏有效溝通（包括醫護之間的溝通、醫護人員與各專業人員之間的溝通，患者因檢查、手術等需轉運時各部門人員之間的溝通等）、高警訊藥品管理不規范［5-6］、手衛生管理松懈等［7-8］，在接受JCI評審的過程中均得到了有效改進，使患者安全管理措施的改進與落實不斷得到加強。①患者識別流程與方式得到優化。如在正確識別患者方面，摒棄了單純的床號核對，使用住院號與姓名雙重身份核對的方式，并采用腕帶、掌上電腦（PDA）等對患者身份進行確認，使患者身份識別準確率由86.52% 增長到94.49%［9］。JCI評審中特別強調確保危急值準確報告與接收的重要性，醫療機構也因此格外重視危急值通報和應答信息管理系統的構建與完善，通過修訂危急項目及危急值范圍、加強人員培訓和質控督查、改善交流的有效性等，不斷提高醫護人員對危急值的應答率與及時處理率，為患者建構了完整的檢查/檢驗報告信息傳遞網絡［10］。②高警訊藥品的管理得以改進。醫療機構通過建立制度、制訂監管流程、開展人員培訓等管理和技術干預措施［6］，使高警訊藥品管理的規范性達到近 100%［5］；同時醫療機構與藥劑科協作，完善藥品管理，保障了病區、重癥監護室等部門麻醉藥品的使用和管理安全。③醫療相關感染的風險明顯降低。JCI評審非常強調手衛生的重要性。參評醫療機構通過完善手衛生設施，對醫護人員、患者及家屬進行手衛生培訓，開展相關健康宣教（如張貼隨處可見的洗手提示標識、將手衛生融入入院宣教）等措施，使手衛生依從性從75.25%增加到88.63%，增強了醫務人員及患者的洗手意識，降低了導管相關性感染的發生率，促進了醫院感染質量控制［11］。④患者因跌倒受傷害的風險有所降低。相關醫療機構通過建立護理部及科室跌倒控制小組、采用合適的跌倒風險評估量表、根據評估結果給予相應的干預，以及對跌倒事件進行持續質量改進等措施，有效降低了患者跌倒的發生率［9,12］，保障了患者住院期間的安全。

3.2.2 強化患者全面評估的落實 患者評估是JCI評審的重要內容之一，是一切診療護理的基礎。有效的評估可確保患者能及時和持續地接受相關診療護理 （包括緊急治療護理、選擇性治療護理或計劃性治療護理）。參評醫院日常護理評估工作中存在的相關問題，如護理評估不系統、欠全面，缺少社會心理評估、營養風險篩查及康復需求評估［13］，未將疼痛評估作為常規評估內容等［14］，均通過JCI評審得到了有效促進和提升。報道顯示，有醫療機構借助信息化手段對患者評估內容和流程持續改進，建立了基于生理—心理—社會模式的全面評估體系，包括對患者經濟狀況和健康史的初始評估和再評估，強調了營養風險篩查和疼痛評估、特殊群體評估及出入院計劃評估等內容，提高了護理診斷的正確率（由68.33%到90.67%）和醫護評估記錄的一致性（由66.33%到83.67%）［15-16］。 某些醫療機構還依據JCI標準建立了符合科室特點的疼痛管理制度和方案，改善了患者的住院體驗［14,17］。全面評估是為患者提供精準護理的基礎。只有通過有效評估，才能使患者得到及時、適當的護理措施，使護理工作科學化、標準化、規范化，實現精準護理。

3.2.3 強調尊重患者和家屬的權利，促進健康教育模式規范化 是否尊重患者和家屬的權利、是否注重患者教育是JCI評審的核心內容之一。患者和家屬的權利是醫院、員工和患者及家屬之間所有聯系的基本要素。JCI評審促使醫療機構通過患者協作、廣泛參與制訂和實施相應的政策和程序，進一步明確了患者的權利。相關醫療機構也相應增加了語言和宗教信仰服務，加強了對患者及家屬的精神、文化和情感需求的關注，重視在護理工作中充分體現人文關懷，促使醫護人員理解患者的文化背景、尊重患者的生命價值、滿足患者個性需要的本質［18］；著力減少患者就醫時的身體、語言、文化和其他障礙，貫徹尊重患者及家屬的個人價值觀、信仰、隱私權和知情權，使患者就醫體驗滿意度明顯增加。積極的健康教育是“以患者為中心護理”的核心，通過開展患者及家屬教育，可使其形成有利于康復的良好行為，有助于其在知情同意的情況下更好地參與醫療護理過程，從而促進患者康復與安全。對患者的健康教育流于形式、教育內容不夠明確，缺乏標準化教育模式與記錄等問題均是國內醫療機構接受JCI評審前較普遍存在的問題［2］。JCI評審促使醫院建立規范化的健康教育模式，評估患者及家屬的健康教育需求，關注患者的心理變化，針對性地開展專業化、個性化的健康教育［19-20］，使患者就醫體驗滿意度有所提高。

3.3 鞭策護理質量持續改進

3.3.1 通過不良事件上報促進持續質量改進 護理質量管理主要體現在通過持續質量改進確保患者安全。JCI評審標準強調鼓勵醫療護理不良事件的上報與持續質量改進。參與評審的醫療機構通過建立自愿、非懲罰性的護理不良事件報告系統，完善了不良事件報告制度與流程，使護理人員主動上報率有所提升［21］，并通過持續質量改進項目降低了護理不良事件的發生率，確保了患者的就醫安全［22］。此外，JCI評審標準要求，為確保管理質量持續提高，部門和醫療機構每年需要制訂針對實際情況的質量改進項目并組織實施，且要做到人人皆知，這也促進了臨床管理者運用科學的工具與方法，有目標、有數據、有方法地提高醫療護理質量。

3.3.2 在評審標準中體現持續改進 JCI評審標準本身也體現了不斷更新、持續改進的理念。針對手術核對和確保手術安全，JCI標準從第1版的病區術前檢查、手術部位標記、術前確認程序（time out）［23］到目前第 6版增加了術后清點確認程序（sing out），持續改進的評審標準也使得手術安全得到全方位保障。在JCI評審方法之一的現場評審中，評審官們采用跟蹤法，常常針對發現的問題深入挖掘，跟蹤調查、分析問題本質。同時，針對上一次評審發現的問題進行跟蹤也是JCI評審內容之一。為確保患者醫療護理過程的安全，JCI評審過程處處體現了注重細節 （如醫囑中是否包含輸液滴速），注重重要部門（如手術室、血透室、急診室、內窺鏡室、DSA室是必查部門），注重重要環節 （如患者轉運、藥物轉運、危急值報告、臨終關懷等），每次檢查都會讓醫療機構的員工感受到細節決定成敗。

4 小結

JCI評審標準深入貫徹了“以患者為中心”的理念，無論在醫療機構的組織結構、制度制訂、流程改造方面，還是在患者評估、轉運交接、手術（以及有創檢查）安全等各方面，均體現了整體護理的理念。我國各醫療機構可以在借鑒JCI評審標準的基礎上，取其精華，并進行本土化改進，制定符合國內護理質量管理標準的本機構護理發展規劃，將人文關懷融入護理工作中，服務于細微之處。在臨床護理工作中，應以尊重患者的權利和需求，保障患者的安全為宗旨，關注患者的感受；完善系統化、信息化的患者評估體系，落實國際患者安全目標；通過多團隊合作實現患者在醫療過程中無縫交接、安全有效的用藥管理等，構建符合各醫療機構的護理質量管理體系，為患者提供全程、全面、安全、人文的護理服務。

（致謝：筆者的研究生張秀英在本文形成過程中做了大量資料收集及整理工作，在此對其辛勤付出表示真摯感謝！）