雙胎妊娠延遲分娩2例

郭 紅,劉朵朵,陳必良

(空軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

雙胎或三胎妊娠中一胎自然分娩或流產,為提高其余胎兒生存率,將其余胎兒在子宮內繼續維持妊娠數天至數周后出生,稱為雙胎妊娠延遲分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)。目前延遲分娩病例日益增多,但對其處理尚無統一標準,本文報告我院收治的雙胎妊娠延遲分娩病例2例,并復習相關文獻,旨在探討雙胎妊娠延遲分娩的必要性及治療處理原則。

1 病例報告

病例1,患者27歲,G2P0,因停經21+3周,間斷陰道流液7 d,發現羊膜囊脫出4 h入院。產科超聲提示:宮頸分離1.7 cm,考慮羊膜囊脫出。專科檢查:宮頸管未展平,宮口1指,部分羊膜囊脫入陰道內,胎兒1胎心136次/min,胎兒2胎心140次/min。pH試紙檢測未變色。入院后于孕21+3周在全麻下行緊急宮頸環扎術,術后囑患者臥床休息,抬高臀部,給予硫酸鎂、地屈孕酮保胎治療,并給予預防感染治療,術后第2天患者陰道出現少許黏液,遂加用鹽酸利托君片保胎治療。

孕22+1周,B超示宮頸管全程擴張,部分羊膜囊脫入陰道,遂行二次緊急宮頸環扎術,術后給予抑制宮縮、預防感染等治療。孕23周胎兒1胎膜早破,患者無明顯宮縮,胎心胎動良好,復查產科超聲胎兒1羊水暗區最大深度1.5 cm,胎兒2羊水暗區最大深度5.5 cm,宮頸管長約3.0 cm。繼續保胎治療。

孕27+2周患者自覺腰部酸痛,給予地塞米松注射液促胎肺成熟治療,孕27+4周患者仍腰部酸痛,下腹脹,并逐漸加重,與患者及家屬商議后使用阿托西班抑制宮縮,但患者仍出現規律宮縮,強度中等,查體宮頸管長1.5 cm,質軟,容一指,陰道前穹窿飽滿、有張力,遂予以拆除宮頸環扎線。

孕28+1周經陰道分娩一活男嬰,羊水未見,Apgar評分:1 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分),5 min 9分(呼吸扣1分),10 min 9分(呼吸扣1分),體質量1 070 g,轉入新生兒監護室進一步治療。患者陰道分娩一胎兒后無宮縮,宮口關閉,胎兒2胎心好,與患者及家屬溝通后決定延遲分娩,遂雙重高位結扎剪短胎兒1臍帶,繼續給予抑制宮縮、預防感染等治療并監測感染相關指標。

孕29+5周可捫及宮縮,胎心變異良好,繼續給予硫酸鎂治療并再次給予地塞米松促胎肺成熟,孕29+6周胎兒2胎膜早破,羊水清。孕30周,患者自覺腹痛加重,陰道有異物脫出,查體發現臍帶脫垂,急診行剖宮產術,剖出一活男嬰,羊水清亮,Apgar評分:1 min 5分(呼吸、肌張力、膚色、喉反射、心率各扣1分),5 min 7分(呼吸、肌張力、喉反射各扣1分),10 min 9分(肌張力扣1分),體質量1 380 g,轉入新生兒監護室進一步治療。

剖宮產術后第1日患者最高體溫39.0 ℃,給予物理降溫,繼續預防感染治療。術后第3日,體溫最高39.7 ℃,切口愈合良好,乳房不脹,復查血常規白細胞計數11.7×109/L,中性粒細胞百分率0.868,復查超聲子宮附件未見明顯異常,行血培養回報大腸埃希菌,給予頭孢曲松聯合奧硝唑注射液靜脈輸注抗感染治療,術后第8天體溫正常,產后隨訪無異常。現兩胎兒經積極治療后均已出院,目前已滿兩周歲,發育良好,活動及智力發育正常。

病例2,患者32歲,初產婦,胚胎移植術后,孕28+5周出現一胎胎膜早破10 h入院,入院后給予青霉素預防感染、地塞米松注射液促胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮,孕29+5周夜間宮縮頻繁,給予硫酸鎂靜滴,鹽酸利托君口服后好轉,孕29+6周規律宮縮,經陰道娩出一活男嬰,羊水清亮,Apgar評分10-10-10分,體質量1 330 g,轉至新生兒監護室治療。患者一胎娩出后宮縮減弱,胎盤胎膜未排出,超聲提示另一胎兒臀位、存活,向患者及家屬交代病情后決定延遲分娩,繼續給予硫酸鎂靜滴、鹽酸利托君片口服保胎治療,同時給予頭孢唑林鈉靜脈輸注預防感染,患者孕30+2周發熱,最高體溫38.2 ℃,不除外絨毛膜羊膜炎可能,因患者無明顯宮縮,且第二胎兒為臀位,先露高,如出現胎膜早破易出現臍帶脫垂,遂行剖宮產終止妊娠,于孕30+2周剖宮產出生一活男嬰,Apgar評分10-10-10分,羊水清亮,體質量1 850 g,轉新生兒監護室治療。

術后第1天,患者發熱,體溫最高38.7 ℃,請藥劑科會診,更換抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液靜脈輸注q8h,行陰道分泌物培養結果回報大腸埃希菌,繼續抗感染治療。術后第9天體溫正常,產后隨訪無異常。現兩胎兒經積極治療后均已出院,目前已四月齡,發育良好,活動及智力發育正常。

2 討論

雙胎妊娠延遲分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT),1880年由Carson等[1]首次報道。目前認為DIDT主要適用于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎[2],但已有單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩的報道,且第二胎兒結局良好[3，4]。本文通過報告2例延遲分娩病例,旨在探討延遲分娩的必要性及延遲分娩的處理。

2.1 是否有必要延遲分娩

是否行DIDT,需與患者及家屬充分溝通,針對患者情況制定個體化方案。應使患者充分知悉如選擇DIDT,在此過程中,有出現母嬰感染、胎死宮內可能,同時不能排除第二胎兒先天性發育異常可能及出現難以評估的遠期并發癥,雖經DIDT,第二胎兒仍為早產兒,仍需面臨早產兒相關風險,DIDT僅能在可能的范圍內盡量延長胎兒2宮內妊娠時間,以期改善胎兒出生結局。如不選擇DIDT,第二胎兒因發育不成熟,分娩后存活率極低。結合患者年齡、孕產次、合并癥等具體情況,制定適宜的治療方案。

Tzafettas等[5]建議第1胎兒分娩孕周小于24周,應嘗試DIDT,使第2個胎兒延遲至孕28-32周。Arabin等[6]研究發現,第1個胎兒孕25周前分娩存活率為零,第2個胎兒存活率為50%;第1個胎兒孕25周后分娩的存活率為65%,第2個胎兒的存活率為95%。本病例1第1胎兒于孕28+1周陰道分娩,延遲13 d后,第2胎兒于孕30周因臍帶脫垂剖宮產分娩;病例2第1胎兒于孕29+6周陰道分娩,第2胎兒延遲3 d后孕30+2周因考慮絨毛膜羊膜炎可能剖宮產出生,現兩胎兒均發育良好,尚未發現明顯后遺癥,說明延遲分娩有效。

2.2 延遲分娩的處理

雖然延遲分娩病例日益增多,但對其處理尚無統一標準。目前研究認為在延遲分娩過程中,應給予抑制宮縮、預防感染、促胎肺成熟等治療。對于是否行宮頸環扎術,目前尚有爭議。

2.2.1 抑制宮縮 臨床行DIDT目前認為原則上應使用宮縮抑制劑[2]。本文病例在第1胎兒娩出前已給予鈣離子拮抗劑及β受體激動劑抑制宮縮,其中病例1給予1療程縮宮素拮抗劑治療,第1胎兒娩出后患者無宮縮,遂考慮DIDT,并繼續給予鈣離子拮抗劑及β受體激動劑抑制宮縮,根據患者宮縮情況調整藥物劑量。

2.2.2 預防感染 預防宮內感染發生是延遲分娩的觀察重點,當有宮內感染發生征象時,需立即終止妊娠。研究表明第2胎兒發生感染的風險高于第一個胎兒[7]。為預防感染,在第1胎兒分娩時應注意消毒及無菌操作,在分娩后應將第1胎兒臍帶消毒高位結扎[8],并應盡早使用廣譜抗生素預防感染。本文兩例患者第1胎兒分娩時均嚴格無菌操作,第1胎兒分娩后無宮縮,觀察半小時后消毒第1胎兒臍帶斷端,雙重高位結扎,并給予預防感染治療,嚴密監測血常規、凝血常規、PCT、C反應蛋白等指標,監測感染征象,但患者均在第2胎兒娩出后出現發熱,考慮絨毛膜羊膜炎可能,均給予抗感染治療。說明DIDT對產婦存在一定風險,需嚴密監測,適時終止妊娠。

2.2.3 促進胎肺成熟 在第2胎兒早產風險高時,給予糖皮質激素促胎肺成熟可改善早產兒預后,在第1療程糖皮質激素治療后,如第2胎兒出現早產征象且與前次糖皮質激素治療間隔時間大于7 d,可考慮再次給予1療程糖皮質激素治療[9]。同時每日行至少兩次NST監測,根據情況復查產科超聲。本文病例1胎兒1先兆早產時給予1療程糖皮質激素治療,胎兒1娩出后,再次出現宮縮時給予第2療程糖皮質激素治療促進胎肺成熟。

2.2.4 宮頸環扎 延遲分娩時是否給予宮頸環扎尚有爭議[10]。部分學者認為,宮頸環扎可減少羊膜囊與陰道內環境接觸,降低絨毛膜羊膜炎及胎膜早破的風險；另一部分學者認為,宮頸環扎手術操作可能增加感染風險[11]。本文兩例病例的患者在一胎娩出后均無明顯宮縮,宮口關閉,因此未行宮頸環扎術。

是否對多胎妊娠行預防性宮頸環扎術我國尚無指南,病例1患者孕21+3周出現先兆早產,行緊急宮頸環扎術,并于孕22+1周行二次緊急宮頸環扎術,宮頸環扎術為延長孕周及促進胎肺成熟治療爭取了時間,患者保胎至28+1周時陰道分娩,分娩后無明顯宮縮,充分告知患者及家屬DIDT風險后,繼續保胎,保胎時給予預防感染、抑制宮縮、促進胎肺成熟等治療,保胎至30周因臍帶脫垂行剖宮產術,兩胎兒結局良好。

DIDT延長未娩出胎兒的孕周,進一步促胎肺成熟,提高了新生兒的預后及存活率。隨著醫療及護理技術進步、新生兒救治能力的提高,DIDT結局會進一步改善。