超聲引導(dǎo)技術(shù)下兒童臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的護(hù)理

楊 艷，安 敏*，盧 娜，閆慧鳳，陳慧慧

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000； 2.內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能夠使阻滯更加精準(zhǔn)，同時縮短操作時間，也可促進(jìn)更快起效，并提升安全性[1]。兒童上肢手術(shù)往往是基礎(chǔ)麻醉復(fù)合超聲下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣就需要護(hù)理人員的配合。本院自2016年開始實(shí)施該麻醉技術(shù)并取得良好效果，現(xiàn)匯報(bào)護(hù)理體會如下。

1 病歷資料

2016年1月到2017年12月共作兒骨手術(shù)1440例，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)925例，男562例，女363 例。同時復(fù)合基礎(chǔ)麻醉為322例，單純超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為597例，手術(shù)種類包括肱骨內(nèi)、外髁骨折內(nèi)固定術(shù)及取出術(shù)、橈骨小頭骨折內(nèi)固定術(shù)、尺橈骨、橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)及取出術(shù)、多指贅生指切除術(shù)等，99%的上肢手術(shù)實(shí)施了該麻醉手術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前到病房訪視患兒，與患兒及家屬加強(qiáng)溝通，更全面的對其病情進(jìn)行了解，進(jìn)而減輕其焦慮情緒并減少圍術(shù)期的并發(fā)癥。由當(dāng)臺巡回護(hù)士對患兒進(jìn)行術(shù)前宣教，增加其熟悉度。術(shù)前由病房建立靜脈通道，哭鬧不合作的患兒在入室前靜脈推注氯胺酮1-2mg/kg，之后密切監(jiān)測生命體征。

2.2 麻醉時配合

加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，尤其是患兒血氧飽和度和口唇顏色的監(jiān)測。入室后加強(qiáng)生命體征以及心電圖監(jiān)測。在穿刺前告知患兒配合擺好體位，采用索諾聲二維超聲顯像儀在患側(cè)穿刺部位進(jìn)行引導(dǎo)定位穿刺，回抽無回血進(jìn)行給藥，注藥液均0．25%-0.4%羅派卡因10-20ml。

2.3 麻醉體位及定位方法選擇

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)常用麻醉方式，肌間溝入路麻醉平面可達(dá)到較高水平，整個上肢手術(shù)均適用，腋路入路在前臂、手部手術(shù)中應(yīng)用較多[2]。缺乏配合的患兒多采用腋路入路。腋路、鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯需要患兒保持仰臥位，頭向健側(cè)偏，患肢行軍禮狀，做好皮膚的常規(guī)消毒；腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉醫(yī)生以拇指按住腋動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，使用絕緣針在上緣垂直進(jìn)針；鎖骨下入路時麻醉者沿鎖骨中點(diǎn)，緊貼鎖骨下緣或取喙突尖內(nèi)下2cm進(jìn)行垂直進(jìn)針；肌間溝入路操作應(yīng)當(dāng)在前斜角肌、中斜角肌間向前、向后、向中方向進(jìn)針。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下阻滯操作，必須要保護(hù)好神經(jīng)，避免出現(xiàn)損傷情況。同時護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對患兒的循環(huán)情況、呼吸情況密切關(guān)注。

2.4 術(shù)后防止副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生

術(shù)后對患兒的意識狀態(tài)、生命體征進(jìn)行密切關(guān)注，同時了解術(shù)后常見的并發(fā)癥、麻醉副反應(yīng)表現(xiàn)等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，給予有效處理[3]。

2.5 常見副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.5.1 霍納氏綜合征

護(hù)理措施為對患兒進(jìn)行安慰，面罩給氧，注意麻醉后變化，如無其他改變，無需特殊處理。本研究有1例此類患兒，未行特殊處理自行緩解。

2.5.2 喉返神經(jīng)阻滯

單側(cè)喉返神經(jīng)被阻滯時，會出現(xiàn)聲音嘶啞，護(hù)理措施為安慰患兒，告知其不要擔(dān)心麻醉消退后可自行恢復(fù)。如為雙側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，除以上表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)呼吸困難情況，一旦發(fā)生此種現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)與麻醉醫(yī)生進(jìn)行密切配合，對癥處理。本研究沒有此類不良現(xiàn)象發(fā)生。

2.5.3 膈神經(jīng)阻滯

立即面罩給氧，密切觀察，如無加重現(xiàn)象則無需特殊處理；如有呼吸困難，與麻醉醫(yī)生密切配合，做好鎮(zhèn)靜、呼吸道管理等對癥處理，必要的情況下實(shí)施人工輔助呼吸。本研究無此類患者。

2.6 常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.6.1 局麻藥中毒

這是常見并發(fā)癥，為避免局麻藥中毒，應(yīng)當(dāng)積極做好預(yù)防。麻醉操作時，保證回抽無血、無氣、無液方可進(jìn)行局麻藥注射，在注入全劑量前先給予實(shí)驗(yàn)劑量進(jìn)行毒性反應(yīng)以及前驅(qū)癥狀觀察。麻醉前對患兒采取有效的約束及保護(hù)措施，避免墜床、咬舌等意外。本研究無此類患者。

2.6.2 全脊髓麻醉

這是最嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，主要表現(xiàn)有注藥后血壓驟降、心率減慢、喪失意識、脊神經(jīng)支配區(qū)域痛覺消失，甚至呼吸、心臟驟停等等為防止此類并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)在麻醉前將麻醉機(jī)、氣管插管設(shè)備準(zhǔn)備齊全，提醒麻醉醫(yī)師掌握好穿刺力度以及脈沖電流，進(jìn)行反復(fù)回抽至無腦脊液后再予注藥。一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)立即給予搶救。

2.6.3 神經(jīng)損傷

與傳統(tǒng)穿刺相比，超聲引導(dǎo)穿刺發(fā)生神經(jīng)損傷的概率大大降低，但仍時有可能。要求操作者熟悉各種解剖定位，準(zhǔn)確定位；護(hù)士應(yīng)維持好麻醉體位；對患者生命體征、肢體反應(yīng)密切觀察。本研究無此類患者。

2.6.4 血腫

血腫為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常見并發(fā)癥，與刺破血管后壓迫不及時、不到位有關(guān)。為避免血腫，在穿刺至動脈后應(yīng)立即拔出，加壓止血3-5min后再重新穿刺。不要頻繁穿刺。如遇血腫，使用50%硫酸鎂進(jìn)行濕敷。

2.6.5 感染

護(hù)士和麻醉醫(yī)生對藥品、各類物品狀態(tài)、有效期進(jìn)行嚴(yán)格雙人核對，操作時確保無菌操作，避免在感染灶部位進(jìn)行穿刺，消毒要徹底；對懷疑被污染的物品應(yīng)立即更換。本研究無感染發(fā)生。

超聲引導(dǎo)技術(shù)下兒童臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)靠“異感”判斷阻滯相比優(yōu)點(diǎn)很多，包括定位精準(zhǔn)，操作簡單，效果確切，患兒無需主觀配合描述，神經(jīng)損傷少，藥物用量小，術(shù)后患兒清醒早，臂叢神經(jīng)阻滯作用時間長，使患兒術(shù)后無痛，對術(shù)后護(hù)理十分有利，同時便于術(shù)后早期功能鍛煉。綜上所述，超聲引導(dǎo)下兒童臂叢神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢顯著，不失為兒童上肢較好的麻醉方法，已得到廣大推廣。