一例神經膠質瘤伴甲狀旁腺功能亢進癥患者的護理

汪 琪，鐘美濃，王勝文*

（中山大學附屬第三醫(yī)院外科，廣東 廣州 510630）

神經膠質瘤是起源于中樞神經上皮細胞的惡性腫瘤，手術切除是膠質瘤的基本治療方法[1]。臨床上膠質瘤合并甲狀旁腺功能亢進癥的病例較少見，我院于2017年11月收治了一例神經膠質瘤伴甲狀旁腺功能亢進癥[2]的患者，通過全面評估患者病情，制定個體化、多學科干預與護理方案，使患者獲得快速康復，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，膠質母細胞瘤術后9年余，2月前發(fā)現(xiàn)左側口角流涎，左側肢體肌力下降，在當?shù)蒯t(yī)院查MR示右側額葉腫塊，考慮腫瘤復發(fā)。為進一步治療，于2017年11月27日入住我院神經外科，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅱ級，生化結果提示：鈣3.24mmol/L，磷0.79mmol/L，氯107.3mmol/L。查甲狀旁腺激素為200g/ml，行多普勒超聲檢查提示：左側甲狀腺下部后方稍高回聲團，疑甲狀旁腺。申請甲狀腺專科會診。患者于12月1號開始口服替莫唑胺行化療治療，12月6日在全身麻醉下行“電生理監(jiān)測下神經導航術中喚醒麻醉下右側額顳葉復發(fā)性膠質母細胞瘤切除術+硬膜修補+顱骨整復+任意皮瓣成形術”，術后經精心照護與治療，恢復良好。12月16號患者出現(xiàn)神志淡漠，惡心乏力，復查血鈣3.63mmol/L，甲狀旁腺激素為200g/ml，于2018年1月4號行“左側甲狀旁腺切除術+右側甲狀旁腺后方腫物切除術+右側喉返神經探查術”，術后復查鈣2.85mmol/L，磷0.72mmol/L，甲狀旁腺激素＜0.32Pmol/L。患者術后恢復良好，左側肌力4級，轉入康復科治療。經電生理刺激、器械輔助肌力恢復等功能恢復鍛煉后，效果明顯，出院后定期復查。

2 護理措施

2.1 術后護理

2.1.1 一般病情觀察

定時觀察病人的生命體征和神志、瞳孔變化，監(jiān)測電解質情況，尤其是血鈣、血鉀，做好記錄和床邊交接。

2.1.2 管道護理

做好管道標識，保持引流通暢，防止脫出，避免折疊、扭曲、受壓。同時妥當安置，使患者的頭部有適當?shù)幕顒涌臻g，避免拉扯。尤其是在進行翻身、拍背、外出檢查等操作時避免意外拔管的發(fā)生。對病人及家屬做好管道護理宣教，密切觀察引流液的量、顏色、性質并記錄，做好床邊交接，如有異常，及時報告醫(yī)生。

2.1.3 活動指導

患者臥床期間，指導其進行床上運動，使用氣壓治療、關節(jié)松動等輔助患者床上運動，同時使用低頻脈沖電治療儀[4]電刺激左側肢體，促進左側肌力恢復；拔除皮下引流管后，根據患者肌力情況及血鈣濃度指導下床活動，活動期間注意防止跌倒，做好相關宣教。

2.2 膠質瘤的護理

2.2.1 化療護理

采用替莫唑胺口服化療，替莫唑胺是中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤理想的化療藥物之一[3]，能夠通過透過血腦屏障，具有抗瘤譜廣、毒性反應輕的特點。其主要不良反應包括惡心嘔吐、便秘、食欲下降等，需在服用替莫唑胺前半小時應先口服昂丹司瓊以減輕不良反應。替莫唑胺口服給藥方便，但食物會影響藥物的吸收速率，尤其是脂肪會降低藥物的生物利用率，應指導患者空腹或餐前用藥。患者第一次口服化療藥時，管床護士應向病人解釋藥物的用法、不良反應及其注意事項。同時指導患者進食富含蛋白質及能量的食物，豐富菜品，準備顏色較豐富的食材，以患者喜好為主。遵循少量多餐原則，輔予全安素或其他營養(yǎng)素輔助補充營養(yǎng)。減少食欲下降、惡心等不良反應，且達到營養(yǎng)需求。另外指導家屬監(jiān)督患者服藥和觀察藥物不良反應，發(fā)揮主要照護者協(xié)助護理的作用。

2.2.2 癲癇的觀察及護理

癲癇是腦膠質瘤術后常見的并發(fā)癥，各班護士應觀察病人是否出現(xiàn)抽搐，術后遵醫(yī)囑予德巴金微量泵入預防癲癇。床邊備好約束及防護用物，若病人出現(xiàn)癲癇，應保護病人頭部四肢避免磕傷碰傷，予壓舌板置入舌齒間避免咬傷。病房光線不宜過亮，保持環(huán)境清凈，避免嘈雜。

2.3 甲狀旁腺功能亢進癥的術后護理

甲狀旁腺功能亢進癥，是甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH），導致鈣磷代謝異常為特征的一種疾病，嚴重者可危及生命[2]。

2.3.1 高鈣血癥的觀察及護理

正常血鈣為2.0～2.5mmol/L，血鈣高于2.75mmol/L即為高鈣血癥，血鈣高于3.75mmol/L即位高鈣危象，死亡率高達60%。患者血鈣高于2.75mmol/L，遵醫(yī)囑給予降血鈣藥物和利尿劑。避免高熱、脫水、服用過量的鈣劑、精神刺激等引起高鈣危象的誘因。每天監(jiān)測電解質情況，尤其是血清鈣鎂磷含量，避免出現(xiàn)高鈣危象及治療性低鈣血癥。采血時間應在清晨，因為血鈣濃度的波動與采血時間有關，每次測量清晨的血鈣濃度更準確和具有對比性。準備搶救用物至床邊，當血鈣高于3.75mmol/L時，無論有無高鈣血象的表現(xiàn)，均應按高鈣危象進行搶救和護理[5]。監(jiān)測血鉀，以防使用利尿劑大量排尿導致低鉀血癥。每日記錄出入量，保持出入平衡。密切觀察患者有無肌無力、惡心嘔吐、口渴、多尿、低血壓甚至嗜睡、昏迷、心臟驟停等癥狀。

2.3.2 降鈣藥物使用護理

規(guī)范注射降鈣素注射液，可進行皮下注射或肌肉注射，若注射劑量超過2ml，應多部位輪替注射。注射后應密切觀察病人是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、面部潮紅、發(fā)熱感等不良反應，及早發(fā)現(xiàn)并給予對癥處理。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理

（1）低鈣血癥：低血鈣是甲狀旁腺腫物切除術常見的并發(fā)癥之一，正常甲狀腺功能尚不足，術后PTH急劇下降，鈣質大量進入骨質，體內處于缺鈣狀態(tài)，應定期復查血鈣，嚴密觀察血鈣情況，觀察患者有無出現(xiàn)肢體麻木、刺痛或抽搐癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，盡快對癥處理。出現(xiàn)低鈣血癥應該指導患者高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品等。癥狀輕者服用鈣片和維生素D，發(fā)生抽搐時立即靜脈推注葡萄糖酸鈣治療，適當曬太陽，幫助鈣質吸收。

（2）骨折：甲狀旁腺功能亢進癥的患者會出現(xiàn)PTH分泌過多，PTH有溶骨作用，使骨質脫鈣，結締組織增生，導致骨質疏松或骨囊腫形成，且常累及四肢長骨，患者容易骨折[6]，鼓勵患者術后48 h內下床活動，做好預防跌倒的宣教及措施。囑托患者臥床時，應打起床欄并鎖好；患者下地活動時，應穿防滑鞋子，有陪人陪同，當?shù)匕宄睗窕蛴姓系K物時應及時處理。并告知跌倒或墜床的應急措施。但已有骨折的患者需限制活動，可協(xié)助患者床上活動，如輕度抬腿、抬臂活動，在允許的范圍內逐漸增肌活動量及增大活動幅度，已促進肌力恢復。

2.4 心理護理

患者由于疾病導致的身體不適及對疾病預后的擔憂和恐懼，情緒不穩(wěn)定，治療期間應加強心理護理，給予更多的溝通與情感支持，分享同類病例的成功案例，提高患者康復的信心。

手術治療是神經膠質瘤伴甲狀旁腺功能亢進癥患者的重要治療方式，此例患者經過神經外科、甲狀腺乳腺外科、康復科等多個學科全方位的治療與護理，獲得康復。可見多學科干預、全方位護理的重要性。精心做好圍手術期的護理，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早處理問題，能幫助患者快速康復。