1例超高齡病人雙側臀部4期壓力性損傷護理體會

壓力性損傷是指皮膚和(或)皮下組織的局部損傷,通常位于骨突出部位,或與醫療器械和其他器具相關,可表現為皮膚完整或開放性潰瘍,并伴有疼痛。 我科室于2019年2月收治了1例94歲雙側臀部壓力性損傷的病人,在對該病人進行充分評估后,積極治療基礎疾病的同時,采用分次少量保守性銳器清創及功能性敷料的使用,創面愈合良好,現報道如下。

1 病例

病人,男,94歲,處于腦干梗死后遺癥植物狀態,合并甲狀腺功能減退、左側股骨頸骨折自然愈合狀態等基礎疾病。病人因長期臥床,在家中護理不當,雙側臀部出現壓力性損傷,于2019年2月入住我科,入院時平車推入病房,二便失禁,兩肺呼吸音清;Barthel指數評分:0分,完全依賴他人;格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分:7分;瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對光反射遲鈍。查體見左側臀部4 cm×6 cm壓力性損傷(呈干酪樣壞死,無法判斷深度),創面100%黑色組織覆蓋,少量滲液,創面周圍皮膚發紅,皮溫增高,為不可分期壓力性損傷;右側臀部4 cm×5 cm×3 cm壓力性損傷,骨膜外露,為4期壓力性損傷。入院后予完善相關檢查,血常規提示:C反應蛋白(CRP):42 mg/L;白蛋白:29.5 g/L。予抗感染、促進神經因子修復、改善腦供血、糾正低蛋白血癥等對癥治療。病人雙側臀部壓力性損傷予請我院傷口護理小組會診,與病人家屬進行溝通,考慮病人為超高齡,且一般情況較差,建議病人家屬考慮負壓封閉傷口治療,家屬拒絕,最終確定采用分次保守性銳器清創聯合各類功能敷料的使用促進創面愈合。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 體位與休息:病人使用氣墊床,定期檢查氣墊床的軟硬度,確保其正常工作;確保有效翻身,選擇合適的支撐用具,避免使用氣墊圈。由于該病人雙側均有壓力性損傷,采用左側、平臥、右側體位交替翻身,一般2 h翻身1次,受壓部位翻身后皮膚發紅處如30 min仍未減退,則增加翻身頻次[1]。保持床鋪清潔干燥、平整無異物;骨隆突處使用減壓貼進行預防性保護措施。

2.1.2 皮膚護理:每日予病人溫水擦浴保持皮膚清潔,衣物及床單及時更換,如病人皮膚干燥,選用無香精中性潤膚露涂抹; 該病人二便失禁,重點做好會陰部皮膚護理,及時清除排泄物,避免使用含酒精、香精及潤膚等成分的濕紙巾擦拭,使用溫開水軟毛巾清洗后充分晾干,如肛周及會陰皮膚出現浸漬皮損,給予造口粉和(或)3M液體敷料噴涂予局部保護[2]。

2.1.3 營養支持:該病人長期鼻飼飲食,經我院營養師會診后每日予1500 mL腸內營養制劑,確保病人每日營養所需。定期復查血常規,病人住院期間白蛋白維持在29.5～36.7 g/L。

2.2 壓力性損傷護理 首次清創后病人左側臀部壓力性損傷體積:5 cm×8 cm×3 cm,基底部大于75%黃色脂肪組織覆蓋,小于25%紅色組織,可見肌肉暴露;右側臀部壓力性損傷體積:4 cm×5 cm×3 cm,基底部大于75%紅色組織,小于25%黃色組織,可見骨膜暴露,雙側均為4期壓力性損傷。

分次局部清創后,病人左側臀部充分清洗后予百克瑞濕敷促進脂肪液化;右側臀部繼續使用無菌生理鹽水清洗創面及周圍皮膚,無菌剪刀分次清除壞死組織,內層敷料選用藻酸鹽銀離子敷料抗感染吸收滲液促進肉芽組織生長,外層予無菌棉墊覆蓋,隔日換藥。6周后病人左側臀部壓創體積為3.5 cm×6 cm×3 cm;右側為2.8 cm×2.5 cm×2 cm,雙側創面基底部均為100%紅色組織,大量滲液,無異味,周圍皮膚無浸漬,內層敷料改用藻酸鹽敷料,2～3 d換藥1次。

9周后病人雙側臀部創面體積較前明顯縮小,中等量滲液,內層敷料為藻酸鹽敷料及美鹽交替使用,外層予無菌棉墊覆蓋,換藥頻次為每周2次。12周后病人左側臀部創面體積縮小為2.5 cm×5 cm×2.5 cm,中等量滲液;右側創體體積縮小為0.5 cm×0.3 cm×0.5 cm,少量滲液,雙側創面基底部均為100%紅色組織,無異味,周圍皮膚無浸漬,左側創面內層用藻酸鹽敷料,外層無菌棉墊覆蓋。右側創面藻酸鹽敷料填塞,外層泡沫敷料覆蓋。病人病情穩定,醫囑予出院,定期隨訪。病人出院后于所在社區醫院繼續換藥,直至創面愈合。

3 討論

該病人兩側臀部壓力性損傷呈對稱性,位于臀部外上凹陷處,無明顯骨隆突出處,此部位為股骨大轉子體表投影部位。在協助病人翻身側臥位時屈髖屈膝,應注意下側肢體的擺放,屈髖角度應>90°,上側肢體在前下側肢體在后,該姿勢可有效避免股骨大轉子處受壓。必要時可對股骨大轉子處皮膚使用泡沫敷料保護性預防壓力性損傷的發生。研究表明正確的肢體擺放能有效預防壓瘡,減輕病人的痛苦,節省治療壓瘡的經濟花費[3]。

在對該病人左側臀部創面的護理過程中,分次清創后發現骨膜處存在深部組織損傷跡象,一定程度上減緩了該創面愈合的速度。有研究表明,早期可采用彩色多普勒對深部組織損傷深度進行判斷,對于已進行局部清創的創面可考慮使用CT進行輔助診斷[4]。在以后的護理工作中,如遇此類病人應早期進行相關輔助檢查,確認深部組織損傷具體位置,及時予處理,可有效促進病人創面及早愈合。

本案例中,分別使用了百克瑞、藻酸鹽銀離子敷料、藻酸鹽敷料、美鹽等敷料。在病人創面早期,清創時左側創面黃色脂肪組織暴露,予百克瑞濕敷加速脂肪液化促進肉芽組織生長。藻酸鹽敷料主要成分是從海藻中提取的天然物質,藻酸鹽敷料中含有 Ga2+可以與滲液中 Na+產生交換效果,生成凝膠,從而保護創面中新生組織,達到促進創面愈合加速的效果;美鹽敷料的主要成分是28%氯化鈉和具有高吸收性能的聚酯纖維,可以有效引流,且換藥時不粘連傷口,不會對新生肉芽組織造成二次損傷,減輕病人的痛苦[5]。本例病人每次換藥時運用傷口評估三角對創面進行充分評估,對壞死組織予及時清除,根據創面所處的不同階段及時更換敷料促進創面盡早愈合。

營養狀態是壓力性損傷發生發展過程中的一個重要因素,這一觀點已被越來越多的專業人員認可,研究表明,腸內營養支持可增加危重病人的蛋白質和能量攝入,從而有助于改善營養狀況和減少壓瘡發生率。我們的體會,保持一定的全身營養狀態是該例病人的創面能逐步好轉直至愈合的基礎,營養支持對于高齡、長期臥床的病人的病情改善尤為重要,但這是臨床易于忽視的方面。

目前臨床上常用的壓力性損傷局部治療護理措施包括:常規換藥、使用各類新型敷料換藥、負壓治療、皮瓣移植等。本案例中,結合我科室及病人的實際情況,在與病人家屬充分溝通的前提下,醫護人員共同制定了常規換藥聯合使用新型敷料的方案。在換藥過程中,將動態評估和專人操作結合起來,在疾病治療的不同時期及時調整敷料種類;在常規護理中,每班嚴格交接班,根據病人皮膚情況決定翻身頻次。經過努力,常規換藥聯合各類新型敷料的使用讓病人的雙側壓力性損傷創面最終愈合。

隨著人口老齡化愈加顯著,壓力性損傷這一老年人常見的疾病將會越來越多,在經濟上和時間上給家庭帶來不小的負擔。本個案壓力性損傷愈合時間約7個月,相關花費近萬元。長期臥床、活動受限、營養不良的病人均為壓力性損傷高危人群,積極做好預防是臨床工作的重點。