先天性無陰道合并男性假兩性畸形1例

包媛媛,洛若愚

(武漢大學人民醫院婦科,武漢 430060;*通訊作者,E-mail:luory1018@126.com)

先天性無陰道(congenital absence of vagina)是由于副中腎管未發育或尾管發育停滯未向下延伸而引起的罕見疾病[1]。常與子宮未發育或發育不全并存,伴有正常子宮者少見。主要表現為先天性閉經、性交困難以及原發性不孕。部分患者合并骨骼和泌尿系統、聽力、心臟等的畸形,稱為MURCS(Müllerian renal cervico-thoracic somite,MURCS)綜合征,由于副中腎管與中腎管發育密切相關,因此合并泌尿系畸形者最為常見[2]。男性假兩性畸形的基本特征是染色體核型為46,XY,性腺為睪丸,但外陰男性化不全甚至完全女性化。現將我院近期收治的1例先天性無陰道合并男性假兩性畸形患者的情況報告如下。

1 病例報告

1.1 臨床資料

患者,29歲,社會性別女性,因19歲后仍無月經來潮曾于2008年就診于我院,檢查發現先天性無陰道、無子宮及雙側附件。下腹部+盆腔MRI報后腹膜處兩類圓形陰影,均為1 cm左右大小,疑似睪丸影,前列腺、精囊腺未明確顯示。染色體核型檢查結果:46,XY。完善術前準備后于全麻下與胃腸外科同行腹腔鏡下雙側睪丸切除術,于腹膜后探及兩約1 cm左右大小睪丸,完整切除后送病檢。結果回報:發育不良睪丸組織,可見生精小管。因患者當時年紀尚幼,未做陰道成形術,囑出院后長期服用雌激素,患者未遵醫囑,服用5年余后自行停藥,未述不適。現因欲結婚,于2018年10月再次就診于我院,要求行手術治療,門診以“先天性無陰道男性假兩性畸形”收治入院。

查體:體溫36.5 ℃,脈搏78次/min,呼吸20次/min,血壓117/86 mmHg。身材較高大,容貌如女性,聲音偏渾厚,乳房發育不良,腋毛、陰毛稀疏。

輔助檢查:患者入院后行血、尿常規、術前生化、術前病原、凝血功能、泌尿系、肝膽胰脾B超,心電圖及胸片均未見明顯異常。盆腔B超示:盆腔空虛,無子宮及雙側附件。

專科檢查:外陰發育不良,雙側無明顯陰唇,著色較淡,陰毛稀疏,陰裂下端與肛門距離約6 cm,未見明顯舟狀窩。尿道口正常,尿道下可見較小陰道樣開口,呈盲端,可容一指,深約4 cm。

1.2 診治經過

患者入院完善檢查后,請胃腸外科會診制定治療方案。排除手術禁忌,于2018年11月7日與胃腸外科聯合行腹腔鏡檢+腹腔鏡下乙狀結腸代陰道術(腸吻合)+陰道成形術+盆腔粘連松懈術。術中探查見:未見子宮及附件,部分乙狀結腸與盆壁腹膜膜性粘連。超聲刀分離粘連帶后,充分暴露乙狀結腸及直腸的血管弓及其分支血管,選取血供較好的長約10 cm一段乙狀結腸,行阻斷試驗后,見擬截取段腸管血運良好,組織紅潤,超聲刀游離腸管兩端系膜。肛門置入腸吻合器輔助游離上述腸管,并乙狀結腸斷端吻合。于陰道樣開口下緣切開會陰約3 cm,觸診膀胱尿道與直腸間隙菲薄,于該間隙注入生理鹽水行水墊分離后,手指鈍性分離膀胱尿道與直腸間隙疏松結締組織(寬約3指),打開膀胱、直腸腹膜反折處。上下相通,成功造穴后將截取的帶血管蒂的乙狀結腸下拉植入人造穴道。于四個象限將乙狀結腸外緣與舟狀窩外陰皮膚縫合,可吸收線作間斷縫合(間距0.2 cm),行直腸充氣試驗無漏氣,管狀吻合器經肛門行腸管斷端吻合。徹底止血,稀釋活力碘溶液沖洗人造穴道后,將凡士林紗布放入再造穴道內填塞成形。腹腔鏡下見腸管無張力,不扭轉,無滲血,手術順利。術中出血約50 ml,尿量400 ml,補液約1 500 ml。術后予抗感染、止血、補液等對癥支持治療,定期取出并更換凡士林紗布,防止感染。第3天肛門排氣,第6天開始正常飲食,第10天出院。出院診斷:①乙狀結腸代陰道術后;②男性假兩性畸形。囑出院后繼續予人工軟模具擴充陰道,內放置凡士林及碘伏紗條。術后3月可將佩帶時間減少為2-4 h/d,術后半年可停止使用,以減少陰道口狹窄的發生率。患者出院后每周2次返院換藥,未訴特殊不適,觀察成形陰道無攣縮、無異味,深度及寬度滿意。囑其繼續口服雌激素治療,定期換藥,3-6月后復查無異常可試行性行為。

2 討論

女性胎兒雙側副中腎管發育不良、融合及隔的消失可能導致輸卵管、子宮、陰道的發育異常甚至缺如。據Guerrier等[3]報道,生殖道發育過程中,一個或多個HOX基因的表達和/或功能缺陷可能是造成畸形的原因。如HOXA13編碼區突變在女性表現為繆氏融合缺陷和兩性泌尿道畸形[4,5]。本文中的先天性無陰道就是其中的一種典型畸形,常伴有子宮的缺如或異常,發病可能與多種基因有關,并兼有家族性和聚集性特點[6],在原發性閉經的女性中相當常見。結合以往臨床研究可知,其發病率約為1/5 000-1/4 000[7],嚴重影響患者的生活質量、生理和心理健康。該病的診斷多無困難,重要的是排查由其他系統引起異常的可能,并注意與Turner綜合征以及雄激素不敏感綜合征(CAIS)相鑒別。

男性假兩性畸形是一種常染色體隱性遺傳病,為46,XY染色體核型。表現為染色體、性腺和外部性器官不協調,以女性顯性為主,陰道閉鎖,乳房發育不全,原發性閉經,但存在睪丸結構。是由于黃體生成素(LH)/絨毛膜促性腺激素受體基因(LHCGR)突變損害LH/CG結合或信號轉導引起的疾病[8]。有研究表明,體內外顯子6A轉錄表達的顯著增加干擾細胞對絨毛膜促性腺激素的正常反應,可能推動了此病的發生[9]。

先天性無陰道疾病的治療通常于患者成年有性需求時進行。可以是外科或非外科手術,具體方法根據患者個人需求及可用選項進行調整[10]。據以往臨床研究,解剖學矯治包括陰道頂壓擴張和人工陰道手術。前者因效果較差,疼痛負荷大目前已較少采用,后者中傳統的人工隧道植皮、陰唇皮瓣,羊膜陰道內移植等,手術簡單,但易攣縮且不具分泌功能,感染或狹窄造成的失敗率高,術后需長期放置陰道模具。現臨床上廣泛采用的陰道成形術,是使用各種腸段(直腸、回腸、、乙狀結腸等)、腹膜或生物補片成形。其中乙狀結腸因其腸管的肌性結構及分泌功能,與陰道組織最為相似,在性生活中能起到潤滑作用,并有快感,同時機體對其無排斥反應,適用度高,因此在臨床應用較為廣泛[11]。手術成功的關鍵在于腸管的截取,這其中包括截取腸管的血供、部位及長度。血供不良可能導致術后感染,組織壞死等;截取部位不合理及截取長度過長可能影響正常腸道功能,過短則可能效果欠佳。腸管長度在人工穴道的深度上增加4 cm為宜,一般要求術后陰道深度不小于8 cm,寬度能容兩指松[12],性生活開始的時間以陰道黏膜上皮化的時間為準[13]。綜合考慮以上要點,方能在保證性生活質量的前提下維持正常的腸道功能。

乙狀結腸代陰道術后短時間內仍需放置陰道模具,保持陰道寬度及深度,防止腸管攣縮及新血管收縮,鞏固手術效果[14]。且存在一定的不足,例如手術創傷較大、術后遠期并發癥可能發生吻合口瘺、陰道瘺等[13]。同時因腸管分泌腸液的特性,可能造成陰道分泌物多且有異味等。近年來,新興一種組織工程技術—生物補片,即去除真皮組織內可能引起排異反應的細胞成分,保留細胞外基質,誘導人體干細胞進入生物補片,分泌細胞外基質替代降解的植入物,使其具備良好的組織相容性、較強的貼覆能力和耐受感染的能力[15]。但因現臨床運用較少,對其遠期并發癥,機體的排斥率無大宗數據支持,且價格較為昂貴,推廣仍需時間考驗。

先天性無陰道患者治療的最終目的是構建一個能獲得滿意性生活條件的陰道,提升患者自信,改善生活質量。尤其是對于本例中的患者,雖外表與女性相近,但其染色體核型卻為男性,有睪丸,卻無子宮及雙附件,同時失去了性交及生育的能力,并需長期口服激素以維持機體內分泌功能。依靠目前的醫療水平及中國國情,我們無法使其重獲生育能力,但可以通過手術來提升患者的性生活質量。女性生殖道畸形的患者往往合并嚴重的心理負擔及自卑心理[16]。因此,如何在做好手術同時,保護患者隱私,注重醫患高效溝通,提高患者依從性及隨診率是一大關鍵。