以典型臨床癲癇發作為首發表現的特發性甲狀旁腺功能減退患者1例并文獻復習

吳海洋,黃海龍,楊寶慧,沈云娟,張新定,*

(1蘭州大學第二醫院神經外科,神經外科實驗室,蘭州 730030;2蘭州大學神經病學研究所;3蘭州大學第二臨床醫學院;*通訊作者,E-mail:zhangxinding@126.com)

特發性甲狀旁腺功能減退癥(idiopathic hypoparathyroidism,IHP)是一種罕見的內分泌疾病,沒有典型的體征,常常表現為神經精神癥狀,尤其是癇樣發作,因此在臨床上容易誤診為原發性癲癇[1]。由于兩者在治療上有明顯的不同,所以必須注意仔細鑒別。現對1例特發性甲狀旁腺功能減退繼發癲癇患者資料進行總結并對國內外相關文獻進行復習。

1 病歷資料

患者,男,33歲,因“發作性肢體抽搐伴意識喪失10月”于2018年1月入院。患者于入院前10月無明顯誘因出現首次發作,表現為右側面部抽搐,隨之雙上肢強直陣攣,繼而雙下肢抽搐,伴意識喪失,持續約30 s。之后發作頻繁,嚴重時每天發作3-4次,口服丙戊酸鈉片(0.2 g/次,3次/d),拉莫三嗪(50 mg/次,2次/d)口服,發作頻率約2-3次/月。查體:神清語利,對答切題。記憶力、定向力、理解力、計算力、判斷力粗查欠準,余神經系統檢查未發現明顯異常。輔助檢查:生化全項血鈣1.06 mmol/L,血磷2.24 mmol/L,血鎂0.67 mmol/L,堿性磷酸酶62 U/L,肌酸激酶767 U/L;全段甲狀旁腺素<3.00 pg/ml(10-69 pg/ml)。24 h尿鈣2.32 mmol/24 h。當地醫院頭顱CT示大腦、小腦、基底節區等廣泛鈣化灶。心電圖表現為QT間期和ST段明顯延長。甲狀旁腺彩超未見異常。眼科會診檢查是雙眼白內障(后天性)。請內分泌科會診后考慮甲狀旁腺功能減退癥。臨床診斷為特發性甲狀旁腺功能減退癥,繼發性癲癇。遂給予葡萄糖酸鈣靜脈滴注,鈣爾奇D、骨化三醇口服。隨訪4個月,患者癲癇未再發作。

2 討論

特發性甲狀旁腺功能減退癥是指甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過少和(或)效應不足而引起的一組臨床綜合征。其臨床特點是手足搐搦、癲癇樣發作、低鈣血癥和高磷血癥[2]。IHP的發生與遺傳、免疫異常有關。PTH是調節血鈣和血磷最重要的激素。甲狀旁腺功能減退是由于PTH分泌不足從而導致血清鈣下降,血清磷升高。血清鈣濃度降低(主要是游離鈣離子濃度降低)達到一定程度時,神經肌肉興奮性增加,可出現手足抽搐,甚至驚厥。癲癇發作可能是低血鈣的唯一臨床癥狀[3],常呈癲癇大發作,也可以表現為癲癇小發作、局限性發作及Jackson發作。非驚厥性癲癇持續狀態也有報道[4]。長期低血鈣可引起白內障,皮膚、毛發、指甲等外胚層病變,在兒童可影響智力發育。以基底節對稱性鈣化為主的腦內多部位鈣化是特發性甲狀旁腺功能減退的特征性CT表現[5]。該患者白內障、廣泛顱內鈣化的病史表明其慢性低血鈣。

高血磷攜帶鈣離子在顱內的沉積與神經精神癥狀有一定的關系。精神癥狀的發生率很高,Bronsky等[6]報道其發生率為25%。精神病學特征包括頭痛,精神病,智力低下,外斜視特征,非典型肌病[7,8]和軸索性神經病[9]。精神隨著季節、情緒、疲勞和月經周期的不同,嚴重的病例也可能出現幻覺和譫妄,并可能被誤診為精神疾病。本例患者記憶力、理解力下降,自訴緊張焦慮,表現出精神癥狀,也提供了存在低血鈣的線索。

鈣離子主要參與心肌纖維的興奮-收縮偶聯及復極化過程。低血鈣可導致心肌收縮力下降,收縮期延長,在心電圖上表現出Q-T間期延長。其他檢查結果如心電圖QT間期和ST段明顯延長,同樣提示低血鈣的存在。除此之外,此患者肌酸激酶升高,既往研究認為是由骨骼肌損傷導致[10];但是這種特發性甲狀旁腺功能減退與肌酸激酶水平升高之間的關聯極其罕見[11]。

IHP不是一種常見的內分泌疾病,常常由于其不尋常的臨床表現而錯過診斷。中國的發病率為(0.55-0.88)/100 000(平均值為0.73/100 000)[12],從而導致在臨床實踐中尤其是神經科醫生對這種疾病知之甚少。據報道,國內外報道的IHP的誤診率為39.4%-83.3%[13]。盡管之前已有誤診為癲癇的IHP的病例相繼報道[14-16],但是依然沒有引起神經科醫生足夠的重視。而在嬰幼兒則易被誤診為維生素D缺乏性手足搐搦癥[17]。

IHP的特征在于許多復雜和非特異性癥狀體征,新發癥狀通常與神經或腦相關。由于神經科醫生的慣性思維,出現抽搐患者首先考慮為癲癇,沒有考慮到特IHP的神經系統的損害,則易于誤診[18]。作為抗癲癇藥物可以暫時控制癲癇發作,也更加使診斷傾向于癲癇。臨床醫生忽略了異常的輔助檢查結果,如低血鈣、高血磷及心電圖異常,而只是專注于神經系統相關疾病,忽略整體,對抽搐性疾病診斷思路狹窄,也可能導致誤診。因此為了避免誤診,神經科醫師應全面仔細查體,特別是注意對癲癇患者進行束臂加壓試驗、面神經扣擊試驗、深呼吸試驗等;應在疑似患者中進行必要的血生化、電解質檢查,以驗證血液中鈣及磷酸鹽;重視患者的病史采集,尤其是肢體抽搐伴有精神或肌肉過度興奮癥狀;提高閱讀腦電圖水平,注意區分不同類型的癇性波;雖然無癥狀的基底節鈣化在成年人中很常見,但這種廣泛的雙側對稱性顱內鈣化應該提醒醫師以上診斷,因此CT掃描在鑒別癲癇患者病因中起著重要的作用[19]。最重要的是提高神經科醫師對IHP的認識,從而在臨床上對癲癇患者鑒別診斷時避免出錯。

特發性甲狀旁腺功能減退應早期診斷和及時治療,目標是控制病情,使癥狀緩解,血清鈣糾正至正常低限或接近正常,尿鈣量保持在正常水平。在某些情況下,通常不需要抗癲癇藥物[20]。合并基底節鈣化已有中藥治療的先例[21]。甲狀旁腺激素替代治療是最為理想的治療,但長期應用的安全性有待于進一步驗證[22]。