白血病PICC置管后并發癥的護理干預進展

胡燕玲，錢霞芳*

（上海市市東醫院，上海 200438）

中心靜脈置管（PICC），是經肘部淺靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房，使病人靜脈不能直接接觸化療藥物。長久進行導管留置會引起導管相關性感染、穿刺點滲血（出血）、導管堵塞等多種并發癥，對病人的身心健康可造成較大的傷害。本文將從分析并發癥發生的原因出發，來探討出有效的護理措施。

1 置管后常見的并發癥及發生的原因

1.1 感染

白血病病人PICC置管后感染包括病人因素、藥物因素和導管因素；在高強度化療后出現骨髓抑制，伴有中性粒細胞缺乏，因此容易出現嚴重感染，并危及病人生命[1]。會出現不同種類的感染，主要有：導管相關性感染、血流感染、局部感染和全身感染。相關研究表明，也與中性粒細胞計數、粒細胞缺乏時間、CD4/CD8比值、置管時間密切相關[2]；另外，再加上置管過程中，操作人員未嚴格按照醫院無菌原則執行，極其容易造成感染。

1.2 穿刺點滲血（出血）

白血病病人置管后發生穿刺點滲血（出血），主要發生在穿刺之后的1-3天內。相關研究表示，血小板減少、穿刺之前僅輸注紅細胞以及患者情緒不佳時均可引起穿刺點出血現象[3]。護理人員的操作技術不夠熟練以及反復穿刺；或者是穿刺后病人頻繁活動及自身凝血功能障礙。此外，較粗的穿刺鞘管針會對患者的局部血管造成較大的損傷，同時不當的壓迫方法、力度以及壓迫時間太短都有可能導致穿刺點出血。

1.3 導管堵塞

導管堵塞的原因有：操作人員沒有按照規定采用合適的方法完成封管操作，導致沖管效果不佳，如操作人員抽血完畢后沒有及時封管操作；白血病病人的血液狀態為高凝狀態，在劇烈咳嗽后上腔靜脈壓力顯著升高；肝素帽松動造成血液反流后凝固；置管前給病人輸注甘露醇、乳劑以及化療藥物等特殊藥物；導管接頭不良、導管脫落；經常輸入高濃度的血液制品或營養液體。

2 并發癥護理措施

2.1 感染的護理

了解白血病病人感染誘發因素，采取有效的護理對策，才能減少或者避免相關性感染的發生。白血病因自身原因白細胞減少，免疫力低下，置管后易感染,因此，應加強操作者的無菌概念，無菌物品單獨包裝，即開即用操作時應對病人集中治療；給予戴口罩對病人進行保護性隔離；針對局部感染時，不必將導管拔除，可先用理療、熱敷多種方式處理，嚴重時可用抗生素；根據病人實際情況按照無菌原則將相關血流性的導管拔出，拔管后將導管尖端（5cm）留取標本，便于細菌學培養，以得到明確的診斷結果[4]。

2.2 穿刺點滲血（出血）護理

穿刺點滲血（出血）護理可采取以下護理措施：（1）護士穿刺之前應對病人的凝血功能及血小板計數等進行評定，如果凝血功能異常，暫不考慮置管；如若可行置管，謹慎施行置管術，必要時可提前輸入適量的凝血因子及血小板治療再進行置管操作[5]。（2）因皮下組織的收縮功能較強，能較好的避免進針部位發生滲血，穿刺過程中，需在皮下潛行0.5mm后慢慢穿刺進血管。（3）醫院應加強對操作人員PICC置管術的培訓，以便提升置管成功率，緩解病人的穿刺部滲血（出血），穿刺完畢后，予以病人施行正確的壓迫包扎方法。

2.3 導管堵塞護理措施

采用正確的方法完成沖管封管操作可以有效預防導管堵塞，對補液的順序加以合理安排，從大分子及粘稠液體開始輸注，最后輸入晶體液，存在配伍禁忌的藥物時藥延長間隔時間，輸入前后要使用生理鹽水；若白血病病人發生導管堵塞情況，可以先排查是否發生扭曲或打折，若非此情況則需采用尿激酶溶液進行溶栓[6]。切忌不可以過度進行推注，沖管操作，避免血栓脫落或者導致斷裂對病人的重要臟器造成嚴重傷害[7]。

3 健康教育

PICC置管前、后均可定期開展健康教育活動，由專業醫師或者學者講解PICC置管相關的基礎知識在，增進病人對PICC置管操作流程、技術、并發癥情況、并發癥處理等相關知識的了解，有助于提高病人對PICC置管的認知度，同時增強病人的健康意識，盡量避免日常生活中受傷，劃破皮膚等，適當地進行身體鍛煉，積極配合治療。有學者表示，術后對穿刺點進行30min局部按壓，并在1天內限制肢體活動，可有效降低滲血率[8]。故對白血病病人予以適當地健康教育十分有必要。

4 小 結

目前，盡管PICC置管技術有所提升，但為了減輕并發癥的發生，仍需要加強置管前預后措施后和置管后的并發癥護理措施的執行，盡量降低并發癥發生幾率。護士應不斷地積累穿刺經驗，提高一次性穿刺成功率，以免反復穿刺對病人帶來痛苦。置管后需嚴密觀察病人皮膚情況，執行導管維護，發現出血、感染現象及時采取有效措施處理。總而言之，護士應不斷地提高置管技術，謹慎置管，熟練處理PICC置管后的并發癥，最大限度減輕并發癥對病人造成的傷害，提高置管效果。