新加坡長期護理保險制度

(對外經濟貿易大學保險學院 北京 100029)

一、建立過程

1984年之前，新加坡的醫療保障制度主要是承襲英國殖民地時代的舊制，提供基本的免費醫院護理和有補貼的診所服務，然而70年代新加坡的醫療衛生費用的急劇增長讓新加坡政府意識到必須對過去的福利型醫療保健制度進行改革。新加坡及時調整了國家醫療保健的指導思想，由過去的國家大包大攬，轉變為以個人責任為基礎、政府分擔部分費用的方式來保證基本醫療服務的提供。隨著制度的完善，新加坡政府先后實施了保健儲蓄(Medisave)、健保雙全(MediShield)、保健基金(Medifund)三個計劃。

1983年2月，新加坡衛生部發布的《國家健康計劃藍皮書》提出要建立保健儲蓄計劃(Medisave)，目的是把醫療保障的財政負擔由政府轉移到個人和雇主。保健儲蓄計劃是一種由國家強制實施的社會契約儲存制度，要求每個有收入的國民在年輕時就要為其終生醫療需求儲蓄資金，疾病風險在個人生命周期不同階段之間分散，從而避免醫療費用的代際轉移。保健儲蓄不僅可以用來支付包括病房費用、手術費用等的醫療支出，也可以支付一些高昂的門診治療如血液透析、化療等，但是在支付公眾醫療費用、護理費用時存在額度限制①。

1990年，作為保健儲蓄計劃補充的保健雙全計劃出現，作為一個基本的、可以選擇性退出的國家醫療保險計劃，它旨在防止大型災難性醫院費用并防止選擇昂貴的門診治療。由于保健儲蓄計劃無法覆蓋重病或慢性病患者，因而新加坡政府制訂了健保雙全計劃作為補充，并為中低收入的新加坡公民和永久居民提供保費津貼②，此外，在投保前已患疾病的公民僅需要支付一定的額外費用便也可參與投保，該計劃利用其風險共擔的社會保險機制，幫助公民支付日益增長的醫療費用，減輕其負擔。

1993年4月，保健基金以捐贈基金的形式出現，為負擔不起的藥物治療的低收入新加坡人提供又一層安全保障。其根據法律規定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金，并以個人責任為基礎，由國家設立中央公積金、政府分擔部分費用、雇員的保健儲蓄基金由雇主和雇員分擔、貧困國民的保健費用由政府撥款建立保健信托基金支付，所有國民都執行統一的醫療保健制度。該儲蓄型醫療保險模式有利于提高個人的健康責任感，在激勵人們審慎利用醫療服務的同時幫助無錢付費的貧困人口及重病人群，有效地解決了老齡人口醫療保健的籌資問題，減輕了政府壓力并促進了經濟的良性發展。

新加坡在2000年左右進入了老齡化社會，有預測表示，2020年65歲以上的新加坡人口占比將達到15%，長期護理保險制度的建立顯得尤為迫切。為了適應老齡化社會的發展趨勢，滿足老年護理保障基本需求，新加坡于2002年6月推出了樂齡健保計劃(ElderShield)，對于那些未滿足樂齡健保計劃投保要求的70歲以上和已經失能的人群，則可以參加暫時性樂齡殘疾援助計劃(IDAPE)，后來針對居民更高程度的護理保障需求，于2007年9月推出了樂齡健保補充保障計劃(ElderShield Supplements)。至此，新加坡建立了一套包括長期護理保險制度在內的完整的醫療保障體系，從不同層次規劃和分擔每個人的醫療開支，保證了制度的公平性和可及性。

表1 健保雙全賠償一覽表

數據來源：作者自行翻譯整理。

表2 保健儲蓄計劃的保費津貼

數據來源：作者自行翻譯整理。

二、制度特點

樂齡健保計劃在推出以后得到新加坡居民的廣泛認可并在國內迅速普及，這離不開其本身獨特的性質。

首先，當前樂齡健保計劃對于傷殘的衡量有著比較明確且統一的標準，傷殘的范圍通過6項日常起居活動進行衡量。投保者無法進行六項日常活動中(沖涼、進食、更衣、如廁、行動和移動)的任何三項，便可向保險公司索賠，這是提供嚴重傷殘保險產品的私人保險公司廣泛使用的一項標準。

其次，樂齡健保的成員只需定期支付一小筆保險費，便可終身受保，以現金補助的方式，使受保者免受長期護理費用可能帶來的經濟負擔，也給予其選擇是在家或者在社會福利機構接受護理的選擇權。例如，為了在提供基本的保險范圍的同時保證低收入群體可以負擔得起保險費，樂齡健保的津貼包含每月300新幣的賠償，最多可達60個月。目標是為了提供一筆足以覆蓋相當一部分的療養院費用(尤其對于低收入群體)或者支付家庭護理費用的補償。

此外，樂齡健保的保費以提前積存的形式進行建構，而且保健儲蓄基金還可以用來支付樂齡健保的保費。為了實現盡可能大的覆蓋范圍，樂齡健保通過一個自動加入機制進行運營，而自動加入的年齡設置在40歲，所以相當一部分的新加坡人符合加入樂齡健保的條件。成員可以在他們年輕的時候支付高于他們健康風險的保險費，以覆蓋他們年老時承擔的更高的風險。通過這種方式，盡管嚴格意義上他們的健康風險會上升，但是保費不需要隨著成員的年齡而增加，保費從40歲開始(對于那些沒有選擇退出的)按年度支付，直到65歲或者直至成員符合保險賠付的條件，一旦成員完全支付了所有的保費，他將終生受保。樂齡健保的保費可以用健保儲蓄來支付，而且對于健保儲蓄基金不足的人，還可以使用配偶、子女、父母或者孫子女的健保儲蓄完成支付，靈活度強，對于參保人群的擴充十分有利。

最重要的一點，樂齡健保計劃是一個典型的公私合作計劃，由政府建立諸如覆蓋范圍、賠付標準和保費標準等基本的準則，并由保險公司在政府的監督下負責定價、銷售和管理。在長期護理方面，政府為國民提供基本醫療保障的同時引入了市場競爭機制，目的是提高運作效率并在最大程度上實現資源配置的最優化。衛生保健在供給上采用了公私混合供給機制，不僅可以發揮政府主導作用來規范長期護理保險市場的發展，還可以提供競爭來發揮保險公司專業能力、提高運行效率，而且通過政府津貼等形式，以實現效率的同時能兼顧社會公平。

三、挑戰與對策

新加坡的長期護理面臨不同于其他發達國家的挑戰，也亟待進一步完善。

(一)挑戰

不同挑戰之下潛在的因素對于新加坡的政策背景是獨一無二的，尤其是在與不恰當的財務激勵、對福利組織依賴以及非正式護理人面臨的挑戰等相關的方面。

1.不合理的財務激勵

歷史上，政府一直為急癥醫院提供慷慨的補貼，部分原因是為了滿足年輕人在獨立初期更加迫切的實際需求。相比之下，長期護理服務的補貼歷來落后于急癥醫院，即使在2012年最近的改進之后，仍然存在著巨大的差距。

例如，月收入低于3200新元的患者有資格獲得基層急診醫院病房80%的補貼，而月收入高于5201新元的病人仍然有資格獲得65%的補貼。相比之下，對于長期護理服務，人均家庭月收入高于2600新元的患者無資格獲得補貼，而僅有人均家庭月收入低于700新元的患者才可以獲得80%的最高補貼。此外，由于醫院對于長期護理的衡量是在個人而非家庭的基礎上實行，而相比于長期護理，某些類型的個人更有可能獲得醫院補貼，例如小家庭的中等收入者等。

這意味著不合理的財務激勵潛存于病人在醫院而非在社區尋求長期護理的過程中，特別是對于那些不像低收入群體那樣享受慷慨補貼的中等收入家庭更為明顯。由于醫療保險不包括長期護理費用，并且除了家庭保守護理服務以外，病人及其家庭無法進入其長期護理的保健儲蓄賬戶。隨著為住院提供更高利益的新型醫療人壽保險計劃以及“建國一代計劃”的實施，這個問題可能被進一步加劇。

2.對福利組織的依賴

福利組織部門面對國外日益匱乏的技術人才，也遇到越來越難招聘及留住技能人力資源的問題以及與急癥醫療部門的競爭問題。盡管近年來政府在努力減小差距，但是急癥醫院和福利組織部門之間歷來存在薪酬的差距。傳統上，因職工主要為工作滿意度和意義而工作，福利組織在很大程度上依賴于利他主義和自愿主義，當然這是值得稱道的，但是隨著人力需求的持續增長，依靠這種做法的可持續性必然會受到質疑。

此外，部分原因是政府補貼僅適用于福利組織，而私人、營利性供給者的長期護理服務對于許多人來說仍然是非常昂貴的。因此，這些服務通常未能得到充分利用，具有顯著的剩余能力。例如，病人通常在等待私人療養院入院時時間會比較短。僅有一小部分經批準的私人療養院才有資格獲得便攜式政府津貼，并且接受作者采訪的一家這樣的私人療養院提供者認為這是一個有效的模式，因為現在療養院從政府補貼中獲益，且以接近全能的形式運作。

3.非正式護理人面臨的挑戰

政府不斷推動家庭為老年人的第一線支持的理念，最近又強調了讓老人在家里和在社會中“原地養老”的目標。這種理念和傳統的亞洲價值觀如孝道是一致的，并且在新加坡的背景下，照顧老人的主要任務通常落實于女性多于男性。

然而，隨著總生育率和預期壽命的增加，年齡支持率(每一個年齡高于65歲的老人對應的20至64歲的人口數量)已經從1970年的13.5下降至2012年的6.7，并且預計到2030年將下降至2左右。社會價值觀的演變也導致家庭的核心化，以及越來越多的受過教育的女性尋求就業而非留在家中，全球化促使越來越多的年輕新加坡居民移民海外上崗等等，所有這些因素都意味著家庭護理者的人數將持續縮小，許多家庭護理者也可能擁有照顧幼兒和老年父母的雙重任務。

然而，家庭護理者面臨許多挑戰。首先表現在對護理者的支持不足以及社區服務不足，政府目前拒絕為護理人提供津貼以防止有人通過護理角色活力，當然這與家庭護理的廣泛范圍有關；此外，護理者自其角色上也遭受重大壓力，中國老年癡呆患者家庭護理者的一個當地研究發現，56%的幸福感指數較高的人表現出較差的幸福感，而且女性護理者往往比男性護理者更有壓力

(二)對策

如前所述，新加坡政府已經采取了許多措施以應對長期護理部門的當前挑戰，鑒于上述問題，有兩個方面需要特別注意。

1.標準化評估

目前，新加坡沒有國家標準化的需求評估工具，該工具可以在不同環境中為適當服務制定護理計劃和匹配病人。在這里，日本的經驗可以提供一個很好的例子。根據日本的長期護理保險計劃，所有65歲及以上或者40到64歲之間有精神或身體殘疾(且其由16項特殊的與老齡化相關的疾病引起)需要長期護理的人士均符合標準化需求評估工具，該工具將這些人根據不同水平的需求劃分為不同的類別。津貼多少視需求水平而定——例如，只有經過認證需要持續護理的人才有資格獲得機構服務，而需要日常活動支持的人才有權享受家庭和社會服務。

新加坡可以通過制定國家標準化的需求評估程序來向日本學習，該程序將所有老年人分為不同的需求層次，隨后的長期護理補貼或津貼與需求水平相稱。補貼可作為便攜式“憑證”從非營利或營利部門購買服務，奧地利和法國已經實施了類似的系統，國際經驗也表明，有一個機構來協調護理服務和管理共同的資金流有助于防止護理的間斷性和分散性，而新加坡已經有一個實體——綜合護理機構——該機構有潛力發揮這一作用。

2.護理者支持

新加坡需要特別的重視以支持非正式家庭護理者。有證據表明，配偶的存在與正式長期護理支出呈負相關關系，但對兒童護理者的影響比較小。一項最近的當地研究表明，大多數受訪者喜歡年老后與老伴一起生活并且喜歡在身體虛弱時由老伴作為其護理者，因此，政策的目的是幫助老年夫婦在社區中一起生活。

更靈活的護理安排可能使護理人員更好地實現工作與生活的平衡，并維持財物安全。有證據表明，如果女性勞動力主要增加于兼職工作中，則正式的長期護理支出實際上可能會下降。是否像德國以及其他歐洲國家一樣擁有照顧者津貼，需要更仔細的調查——例如，德國允許家庭護理者收取“護理現金”的計劃是否真的鼓勵家庭護理或者改善非正式護理的質量這一問題依然沒有得到答復。還有人擔心，這可能進一步促進了廉價移民護理工作者日益增長的灰色收入，這是嚴重依賴外籍家庭傭工的新加坡面臨的一個重要問題。

四、中國的制度構想

長期護理保險在中國發展尚處于起步階段，這不僅僅說明其發展水平較低，也說明了其在中國發展的可塑性更強，也具有更廣闊的發展空間。所以應該引起廣泛的重視，為其未來的發展道路畫好藍圖鋪好路。

(一)應有特征

根據長期護理保險制度在新加坡的發展路徑與實踐經驗，中國的長期護理保險應該是一個集福利性、普惠性與強制性等等于一身的社會保障制度，旨在為國民提供標準化的基本護理保障。具體而言，其應該具有如下特征。

1.強制并統一實行

強制性是大多數社會保險制度的基本特征，也就是要求符合條件的參保人必須參與。因為社會保險的再分配功能，很容易出現逆向選擇問題，即高風險人群愿意加入而低風險人群不愿加入，因而它需要強制性來保證其順利實施。統一性即指在全國范圍內不分城鄉和地區而采用相同的制度框架，避免在養老和醫療保險發展歷程中產生先城后鄉等現象，嚴格防止“碎片化”。而在我國養老和醫療的保險制度之中，向來存在著人群與地區的分割，這使得制度的并軌與整合成為社會保障制度改革的首要任務。

2.規范與普惠

標準性旨在保障長期保險制度的順利實施并使服務利用者和提供者清晰了解自己的權利與義務。這不僅要求要規范化需求與分級機制，還要求闡明各護理等級的服務時間與內容，并明確福利服務相關產品的范圍及價格。而普惠即廣覆蓋，因為長期護理制度是一項社會基本保障，因而應該盡量惠及所有人，尤其是盡量覆蓋廣大農村老年人。

3.保基本也重福利

護理需求是一個多層次的需求，對服務內容與水準擁有不同的衡量標準。而中國處在起步階段，應該堅持低水平起步，實事求是，在日后社會經濟發展水平提高的同時也提高標準。此外，中國長期護理保險制度也應該具備社會再分配性質，必須有部分資金源于財政并為長期護理保險保底，具體做法主要是以政府補貼的形式對低收入群體進行參保補貼與服務補貼，并確保他們可以享受護理服務。

(二)具體構想

1.進一步完善個人賬戶的功能

首先，要提高個人賬戶基金的保值增值功能。由于我國的資本市場波動比較大，專業的投資機構尚不成熟，因而可以借鑒新加坡的經驗，由財政部專門向各類社會保險基金發行特別債券，同時給予的利率高于銀行利率以及通脹率，以實現保險基金的保值增值。其次，應在完善個人賬戶基金使用功能的同時適當拓展個人賬戶功能。由于參保職工有固定收入，能支付起一定的醫療費用，因而可以對個人賬戶的使用進行有效的限制，從而提高積累效果。而適當拓展個人賬戶的使用范圍和限制金額，可以增強基金的使用效應。最后，還應該發揮商業保險的作用，通過政府監管作為輔助形式來修正市場失靈和維護社會公平，在解決醫療保障需求的同時釋放資金提取壓力。

2.堅持社會保險的制度模式

社會保障模式通常會根據籌資方式被劃分為保險型、福利型、市場型以及自主型等類型。從長遠看，政府應該積極促進長期護理保險的購買率，促進老年產業的發展。為了適應我國不同地區的不同狀況，應該鼓勵各地建立不同層次的長期護理保險發展模式，建議各個地區根據自身的經濟和財政情況，因地制宜地發展不同層次的長期護理保險模式。

有人認為應該從商業護理保險起步并逐步進行商業長期護理保險與國家、企業和個人共同參與的社會基本長期護理保險結合，最終發展為全民長期護理保險模式。也有人建議發展以社會保險為主并以社會保險為輔的模式。而我國屬于保險型國家，非常注重權利與義務的統一，因而長期護理保險在中國應該被建設為養老、醫療、失業、工傷和生育這五個險種之外的第六個險種，發展以社會保險為主的制度模式，待制度成熟之后適時補充商業保險。

3.分階段推出配套制度

在我國，商業長期保險處于起步階段，僅僅限于對護理費用進行補償。而在未來，我國應該為老年人提供“護理服務”與“護理信息”的全面保障，因為“護理服務”給付方式要比“保險金”給付方式更好地契合被保險人的多樣化需求，而且可以在節減護理費用支出的同時防止道德風險。其次，還應該合理劃分護理等級，針對不同等級來給付相應數量的補貼和服務費用。

此外，我國還應該在實際調研的基礎上進行長期護理需求的預測，來研究長期護理保險的起始繳費年齡和繳費標準等內容，制定合理的法律規范。參照外國的經驗，我國政府也應該積極鼓勵壽險公司開發長期護理保險，并為其發展創造一個有利的政策環境，對其相應的內容作出明文規定，來規范長期護理保險市場的發展。加之我國進入老齡社會時“未富先老”的情勢，巨大的老齡人規模決定了我國還無法建立統一的社會長期護理保險制度，所以，政府應在法律框架內，利用稅收優惠等政策來盡可能地鼓勵商業壽險公司探索鉆研長期護理保險的實施路徑，在保障老年人得到全面護理服務需求的基礎上保障壽險公司利潤最大化的目標。

【注釋】

①具體額度限制見表1所示。

②津貼具體標準詳見表2所示。