集束化護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者鼻飼中應(yīng)用進(jìn)展

鄒 蕾，白靜蓉，范 姝，袁 慧，楊 莉

（成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041）

腦卒中的五大特征是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)這一情況，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者提出了集束化護(hù)理干預(yù)，針對(duì)性地實(shí)施了一系列循證治療和護(hù)理措施，并將這些措施應(yīng)用于臨床，以提高護(hù)理效果，提高患者的生活質(zhì)量，并取得了良好的臨床效果。[1-3]

1 "集束化護(hù)理"定義及特征

（一）“集束化護(hù)理”的定義是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每一個(gè)都被臨床證實(shí)以改善患者的預(yù)后，并且聯(lián)合實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更有效。[4]集束化護(hù)理是將護(hù)理工作的責(zé)任感帶到人身上，促使護(hù)理人員增強(qiáng)自身的責(zé)任意識(shí)，進(jìn)而將被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，并且密切觀察患者病情的變化，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。針對(duì)可能的并發(fā)癥，采取相應(yīng)的措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的基本生活質(zhì)量。這對(duì)于患者與護(hù)理人員之間的和諧關(guān)系具有重要的價(jià)值。

（二）"集束化護(hù)理"十大特征(1)集束化護(hù)理的十個(gè)主要特征是不斷提高有效治療和護(hù)理所需的可靠性;(2)所有的干預(yù)被認(rèn)為是改善患者臨床結(jié)果所必需的;(3)每個(gè)干預(yù)通常都是必要的。通過隨機(jī)控制。實(shí)驗(yàn)(RCT)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)應(yīng)該被證明;(4)聚類計(jì)劃指的是與疾病過程相關(guān)的干預(yù)，而聯(lián)合實(shí)施比個(gè)體實(shí)施更能提高患者的預(yù)后。[5]

(5)但不是所有可能的治療措施都包括在一個(gè)特定的集群方案中，而不是所有提供護(hù)理的綜合清單;(6)在許多情況下，集群護(hù)理中每一步的臨床價(jià)值是有限的并且正在演變，主要基于正在進(jìn)行的研究和研究。臨床工作人員的經(jīng)驗(yàn);(7)為了保證護(hù)理的可靠性，如果不實(shí)施其中的一個(gè)要素，則必須完成"群集護(hù)理"中的所有要素;遺漏了，那該方案就不算完成("是"或"否"的原則);(8)"集束化護(hù)理"里面所有的步驟的執(zhí)行時(shí)不具有強(qiáng)制性的，如果患者有臨床不適或禁忌癥，則不應(yīng)強(qiáng)制執(zhí)行;(9)"群集照護(hù)"的評(píng)價(jià)是測(cè)量每個(gè)過程的完成，而不是僅測(cè)量臨床結(jié)果，應(yīng)該要使用能夠提高患者依從性的質(zhì)量的提高工具;(10)"集束化護(hù)理"能夠提高本科室團(tuán)體協(xié)作能力和交流能力。

2 腦卒中患者鼻飼護(hù)理中的集束化護(hù)理干預(yù)臨床應(yīng)用

（一）將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者鼻飼的護(hù)理實(shí)踐中，如鼻飼，張玉英等在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用總結(jié)。第一次鼻飼或鼻飼一段時(shí)間后，約30%至40%名患者將出現(xiàn)誤吸。返流和誤吸是鼻飼過程中一種常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥。集束化護(hù)理，它能有效地促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，還可以降低住院費(fèi)用，保證患者的有效營(yíng)養(yǎng)供給，降低返流及誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率。這也有助于協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，值得臨床推廣。

（二）集束化護(hù)理干預(yù)策略根針對(duì)患者存在的問題，在循證理論的支持下，建立了一系列的聯(lián)合護(hù)理措施。

1 集束化干預(yù)策略

穆欣等報(bào)道，將50例腦卒中患者作為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組成立集束化小組，采用頭腦風(fēng)暴法，通過討論、分析、總結(jié)患者鼻飼期間出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，而制定詳細(xì)完善的鼻飼患者護(hù)理措施。并集體學(xué)習(xí)集束化護(hù)理干預(yù)策略，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督，每周匯報(bào)并討論，持續(xù)完整有效的進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，由專人負(fù)責(zé)收集資料并統(tǒng)計(jì)。

2 鼻飼置管的體位與方式

美國(guó)疾病控制中心建議，當(dāng)鼻飼時(shí)，最好將床的頭部抬高30-45度，維持30-60分鐘。鼻飼時(shí)選擇左側(cè)臥位，并抬高床頭30度，鼻飼后維持半臥位60min。能夠有效減少胃管返流和誤吸。減少醫(yī)院感染。

3 鼻飼置管深度及鼻飼量

在常規(guī)插入胃管45-55 cm的基礎(chǔ)上，我們可以繼續(xù)插入8-10cm。以確保胃管的最后側(cè)孔完全在胃中，并能有效地減少食道中胃管的最后側(cè)孔在食管而引起的食物返流。成人的鼻飼劑量一般不超過200毫升，間隔時(shí)間大于2小時(shí)。鼻飼平均劑量300～400 ml，間隔3～4h，鼻飼速度10ml/min。這樣更加符合老年人的生理需求。

4 置管后的維護(hù)及固定

根據(jù)高慧等研究報(bào)道，采用3M彈力膠帶行鼻翼固定，聯(lián)合3M透明敷貼行同側(cè)臉頰二次固定能有效克服傳統(tǒng)醫(yī)用膠布的缺陷增加了硬度系數(shù)，固定時(shí)間長(zhǎng)，不易移位，保留的橡皮布的粘度降低，會(huì)造成胃管松動(dòng)和釋放。減輕了患者的痛苦。

5 鼻飼前后的護(hù)理措施

在鼻飼前半小時(shí)，應(yīng)完成吸痰、翻身，體格檢查等將刺激病人的操作。鼻飼結(jié)束后，可在腹部進(jìn)行環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。床邊可備負(fù)壓吸引裝置，以便及時(shí)清除口腔分泌物、嘔吐物或反流食物，以贏得寶貴的時(shí)間來挽救生命。

3 集束化護(hù)理措施

主要強(qiáng)調(diào)了鼻飼患者置管插入長(zhǎng)度、體位，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者置管后情況，可有效減少胃食管反流及誤吸的發(fā)生，減少醫(yī)院感染，并統(tǒng)一了導(dǎo)管固定及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，避免了操作不規(guī)范或不熟練將導(dǎo)管帶出或?qū)Ч芏氯?嚴(yán)格無菌操作減少了院感的發(fā)生率;不僅促進(jìn)了患者的舒適度，也避免了膠布對(duì)患者皮膚造成的刺激。

4 集束化護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者鼻飼中的應(yīng)用

返流和誤吸是鼻飼過程中常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，它會(huì)加重患者的病情，影響患者的預(yù)后。朱穎報(bào)道集束化護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防鼻飼患者食物返流的效果也是明顯的，避免了護(hù)理過程中的潛在危險(xiǎn)，提高了治療效果，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

近年來，集束化護(hù)理在國(guó)內(nèi)逐步得到應(yīng)用，并且取得了一定的成果，但在臨床實(shí)踐的推廣上仍然存在一定的局限性，還有很多問題需要解決。為了促進(jìn)集束化護(hù)理干預(yù)的廣泛開展，需要醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員共同努力、合作，才能更高效、更廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理領(lǐng)域。