重癥監(jiān)護室呼吸機相關肺炎的預防及護理發(fā)展

史保強

（山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南 200012）

呼吸機相關肺炎(Ventilator associated pneumonia， VAP)，是指機械通氣≥48h停止機械通氣及拔除氣管導管后48h內，新發(fā)生的肺實質感染性炎癥[1]。其診斷標準如下：(1)臨床針狀、胸部影像顯示無肺炎，較機械通氣前而言，胸部X線片可見新的炎性病變/進展性肺內浸潤灶；（2）至少滿足以下兩項條件：體溫較基礎體溫升高1℃或≤38℃、咳嗽多痰、肺部有濕啰聲或/鳴聲音；（3）至少滿足以下一項條件：氣管吸引的痰液培養(yǎng)陽性/呼吸道抗原檢測陽性[2]。但是，實際上的診斷標準尚未明確[3]。

1 呼吸機相關肺炎的病因

呼吸機相關肺炎的發(fā)生兩方面原因有關，即病原菌特點和分布，VAP 主要病原菌為G- 菌，以其中的銅綠假單胞菌（PAE）、鮑曼不動桿菌（AB）為主；感染因素，包括年齡、通氣時間 、氣管插管方式、抗生素的使用種類等[4-6]。

2 呼吸機相關肺炎的預防及護理的進展

2.1 提高護理人員對VAP的認識

護理人員在工作中應高度重視對VAP的預防，這是減少VAP的前提，如注意無菌操作、全面掌握VAP相關知識（危險因素、預防及護理等）[7-8]。

2.2 加強ICU環(huán)境管理

嚴格控制探視人員次數(shù)，以及要求探視者需穿隔離衣、戴帽子、口罩、換鞋；病房內啟動循環(huán)風消毒機，以便達到動態(tài)空氣消毒目的；每天清水擦洗物體表面、地面，必要情況下，使用含氯消毒劑；保持室內溫濕度適宜，即室溫 約為25 ℃ ，濕度約為50%～60%[9]；醫(yī)護人員根據洗手指征，嚴格執(zhí)行“七步洗手法”，徹底切斷交叉感染傳播途徑[10]。

2.3 呼吸環(huán)路的管理

定期更換氣道管道，以每7天更換一次為宜； 集水瓶應放在呼吸環(huán)路的最低位，避免倒流入肺；定期排空集水瓶 ，并在其內倒入0.2%有效氯消毒液，進行集中處理，待處理結束，使用冷凝液洗手，避免交叉感染[10]。

2.4 及時調整體位

如患者病情允許，可幫助患者取半坐臥位，抬高床頭30—45度角，減少胃內容物殘留、防止嘔吐物誤吸，從而緩解心臟負荷，以及降低VAP發(fā)生率[11]。若患者病情不允許半坐臥位，可讓患者取左側45度臥位和右側45度臥位，每1～2h變換臥位一次，變換體位時可配合背部叩擊，以促進排痰。

2.5 加強口腔護理

咽部細菌下移是引起VAP的重要因素，所以加強口腔護理對預防VAP顯得尤為重要[14]。每天2～3次的口腔護理，不但可以明顯減少細菌的數(shù)量，還可以減少分泌物和食物殘渣的殘留。口腔護理液，依據口腔內PH值選用。

2.6 氣道濕化的護理

盡量使得氣體以溫熱、濕化的狀態(tài)進入人體氣道內，可以使用人工鼻，又稱熱－濕交換器（HME），HME還具有一定的過濾作用。某些研究認為對于機械通氣 ≥7d的患者使用HME可明顯降低VAP的發(fā)生率[17]。有的研究認為，新型醫(yī)用霧化吸入器效果也很好，因其霧化顆粒直接進入呼吸道，刺激性較小，且其沉積的面積更加廣，均勻的分布在肺的不同位置，這樣可以降低感染率[12]。

2.7 縮短機械通氣的時間

機械通氣的時間和VAP的感染率呈正相關。機械通氣時的間控制在7天以內，可有效降低VAP的發(fā)生率。

2.8 遵醫(yī)囑應用藥物

合理應用抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物，最好是在藥敏試驗指導下使用藥物。特別要注意的是，真菌感染的患者數(shù)量逐年增加，可能是由于ICU患者機體免疫力低下、抗生素的大量使用等原因所致。因而，結合實際情況，合理使用抗真菌藥物。

2.9 營養(yǎng)支持的護理

ICU患者大多不能自行進食，多由其他方法供給營養(yǎng)。適當?shù)脑黾颖俏腹艿拈L度，可以減少胃內容物反流的風險。并且要注意喂食時，患者的體位是半坐臥位，并維持該體位1～2h，同時注意對胃殘量的檢測和喂養(yǎng)總量及速度的控制[13]。有些研究表明，患者通過營養(yǎng)支持，機械通氣時間減短、脫機成功率提高、VAP發(fā)病率降低[14]。因為腸內攝食不僅更符合生理，胃腸道的利用將保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應，保護腸道黏膜屏障，降低機械通氣獲得性肺炎的發(fā)生[21]。

綜上所述，VAP是一種ICU內較為常見的院內感染疾病，是延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用、加重其經濟負擔的主要原因。所以，加強防治VAP具有重要臨床意義[22]。經過眾多科研人員的潛心研究和不斷實踐，VAP的患病率和死亡率有了明顯的下降。但是，VAP是由多種病原菌引起的，預防和護理工作依然要繼續(xù)實踐，研究，實踐，不斷總結出新的治療護理的方法，來預防VAP，治療VAP。