一例45，X/46，XY染色體嵌合型胎兒產前診斷病例報告

盧洪涌，孫夏瑜，武堅銳，葉 婷，周 巖，薛慧琴，王亞香，張玉萍

（山西省婦幼保健院產前診斷中心，山西 太原 030013）

Turner綜合征是常見的性染色體疾病，主要的臨床表現為矮身材、原發性閉經、性發育異常、肘外翻、頸蹼等。病因為染色體核型呈45，X、或性染色體結構異常、或與45,X嵌合型的染色體核型。該病在活產女嬰中發生率為1／2500～1／lO000[1]。45，X／46，XY作為特納綜合征的一特殊類型，患者有不同程度的性腺發育不良，臨床表現復雜，經常性別不明。此外，患者因異常的Y染色體存在、發育不良的卵巢或睪丸組織，更容易發生性腺母細胞瘤。本文報告了我院一例45，X/46，XY產前診斷病例，并對相關研究進行文獻復習，增強大家對這種特殊的特納綜合征的認知。

1 病例匯報

1.1 一般情況

孕婦女性，28歲，宮內妊娠18周，G1P0.孕期無有毒有害及放射性物質接觸史。因產前篩查提示21-三體高風險（1/23），行NIPT檢測提示性染色體減少。孕婦孕期其它各項檢查均未見異常。經過產前門診咨詢，預約羊膜腔穿刺術，介入性產前診斷染色體核型結果為：45，X。經遺傳咨詢，孕婦選擇終止妊娠。

1.2 胎兒情況

胎兒孕期超聲檢查未提示各種軟指標異常，22周引產，引產兒外生殖器呈現男性外觀，可見小陰莖，未見睪丸。因家屬配合度較差未對引產兒進一步檢查。

1.3 其它輔助檢查

羊水細胞熒光原位雜交檢測，對X染色體（綠色熒光）和Y染色體（紅色熒光）雜交信號觀察，計數50個細胞均見一個綠色熒光信號，提示該羊水樣本FISH結果為45，X。引產后因胎兒外生殖器見男性外觀，對傳代培養的羊水細胞制片后再次FISH檢測，增加計數到100個細胞雜交信號觀察，可見8個細胞中存在一個紅色信號和一個綠色信號，提示有Y染色體存在，其余92個細胞均只見一個綠色信號。最后修正診斷為45，X[92]／46，XY[8]。

2 討論

胚胎的性別在受精卵生出是已決定，但在胎兒發育早期，攜帶XX與XY的胎兒具有類似的生殖結構原基，從妊娠第五周出現成對的生殖嵴到第7周具有雙性分化潛能的性腺形成。大約妊娠于第6周，攜帶Y染色體的性腺開始表達SRY蛋白，啟動睪丸形成的下游分子事件，抑制苗勒氏管的發育，胚胎發育為男性胎兒。如果這個時期沒有SRY基因或者各種因素影響SRY蛋白表達，苗勒氏管沒有被抑制，則胚胎發育為女性胎兒。本例中胎兒染色體核型為45，X[92]／46，XY[8]，雖然只含有少量的含Y核型細胞，但其攜帶的少量SRY基因還是抑制了苗勒氏管的發育。45，X/46，XY核型的形成機制與Y染色體在細胞分裂的過程中不能分離至子代細胞有關[2]。賀靜等[3]報道的9例含有Y染色體的Turner綜合征患者臨床表型差異與核型中含Y的核型的數量、核型的嵌合比例有很大相關性，患者可由外表完全女性化、假兩性畸形到完全男性化。性腺主要表現為單側或雙側條索狀性腺，偶爾可見雙側睪丸；病理學檢查可見卵巢樣性腺、條索狀性腺、分化不良的睪丸、睪丸組織或無性腺等幾種類型，有時同時存在多種組織成分[4]。Rosa等[5]認為45，X/46，XY患兒性腺組織與外周血無關而與性別表型一致。45，X/46，XY嵌合患者性腺存在多種類型[6]，通過超聲或手術探查顯示：睪丸、卵巢樣性腺、無性腺均可發生。所有患者的性激素（睪酮、雌二醇）水平明顯降低，促性腺激素（LH、FSH）水平明顯升高。

睪丸組織則多見于外生殖器為陰莖的患者中，外周血染色體核型為45，X／46，XY嵌合的性發育異常者多表現為身材矮小，可能由于X染色體短臂上的矮小同源盒基因（SHOX）或其它基因單倍體劑量不足[7]，男性患者多為無精子癥或少精子癥，雖然有報道從男性患者睪丸組織中提取到有活力的精子，但未見患者有后代孕育[8]。有報道稱45，X/46，XY患者有AZF（Azoospermia factor）基因的缺失，AZF基因的缺失可導致Y染色體的不穩定，睪丸分化不完全。如果性腺組織發育不良，則會發生性腺母細胞瘤，進展為惡性生殖細胞瘤風險增加。若病理活檢可證實性腺母細胞瘤，應行性腺切除術[2]。

45，X／46，XY性腺混合發育不全的患者可出現與特納綜合征相似的臨床表現，如身材矮小、心臟畸形等，但患者男性化和睪丸發育程度不同，因含46，XY染色體的細胞存在。對于確定存在Y染色體的特納綜合征患者推薦篩查Y染色體物質，因為有5%～30%的風險發展為性母細胞瘤，建議為含Y染色體的特納綜合征患者行性腺切除術。治療則可在檢測了解骨齡的前提下較早使用rhGH治療以改善終身高，必要時予性激素替代治療，盡早解決患者泌尿生殖問題，密切隨訪以及早發現生殖腺腫瘤。矮身材和發育不良的第二性征可影響患者心理健康，容易導致患者焦慮、被孤立的情緒，在生長激素治療和性激素誘導后，身高增長和第二性征出現可幫助改善患者情緒。因此心理支持在診療過程中非常必要[9]。對于產前診斷過程中遇到的此類型胎兒，應對夫妻雙方進行細致的遺傳咨詢服務，咨詢過程應客觀、全面，要避免對孕婦夫妻傾向性引導，使夫妻雙方正確認識疾病的基礎上自行對胎兒做出選擇。