一例超高齡慢阻肺急性加重伴氣管切開患者成功脫機的護理

王月佳，張 娜，邢園園*，崔 濤

（中日友好醫院，北京 100029）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴重的呼吸道疾病[1]，患病率和死亡率均高[2]。對于超高齡慢阻肺患者，長期受慢性支氣管炎、哮喘等慢性病的折磨，對于病情的急性加重，不但情緒激動煩躁，更是對身體機能的重大挑戰。我院于2018年2 月收治一位超高齡慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭氣管切開的患者，經過醫護人員的積極治療與護理，取得良好的效果。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者男性，90歲，2018年2月1日因“跌倒后出現意識喪失，于外院急查血氣分析回報：呼吸性酸中毒，行氣管插管后癥狀緩解不明顯且躁動癥狀加重”，為求進一步治療收入我院。查體：神清，躁動狀態，查體不能合作，體溫37.8℃，氣管切開處接呼吸機輔助呼吸，血氣分析結果回報：PH:7.27，PCO2：69.8mmHg，PO2：55.5mmHg。既往患有慢阻肺病；高血壓；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 治療經過

患者老年男性，急性發病，COPD未規律治療，結合病史及影像學特點，患者基礎COPD病情危重，入院后治療如下：

1.2.1 呼吸支持方面

入院后呼吸機反復提示潮氣量低，行床旁彩色超聲顯示：胸腔積液；行床旁支氣管鏡檢查提示氣管插管管口貼壁，且氣囊漏氣明顯，急請耳鼻喉科會診后給予更換氣管套管并加強鎮靜，后患者潮氣量可維持較理想范圍，患者一般狀況逐漸好轉，逐漸降低呼吸支持力度，于2018年2月14 日開始間斷脫機訓練，22日撤離有創呼吸機，改用經鼻高流量濕化治療儀濕化氣道。

1.2.2 抗感染方面

患者入院后經積極抗感染、抗真菌，多重藥物聯合使用效果不明顯，積極完善痰真菌培養、抗酸桿菌涂片及G試驗、GM試驗，均無陽性結果，T-SPOT試驗（+），經驗性結合三聯抗結核治療后，體溫逐漸恢復正常。

2 護理

2.1 心臟驟停的護理

入院第2天常規給予患者氣管切開處換藥時，出現心率下降至30-40次/分，SPO2為40%，血壓測不出，頸動脈搏動消失，雙側瞳孔散大，對光反射消失，心電示波為直線，立即行心肺復蘇。1名護士于患者胸骨下半部行胸外心臟按壓，頻率為100-120次/分，深度為胸骨下陷4-5cm，因患者為超高齡患者，考慮易骨折的特點，按壓深度不宜過大。調整呼吸機參數，模式為：VC型，潮氣量310ml，PEEP：4.0cmH2O，f：15次/分，FiO2:55%；另一名護士遵醫囑給予重酒石酸去甲腎上腺素4mg、多巴胺20mg加藥入壺，停止常規鎮靜藥物泵入，2min后，患者心率恢復，血壓升至210/110mmHg，心率62次/分，SPO2升至97%，停止心外按壓，頸動脈搏動恢復，心律齊，繼續給予高級生命支持，做好護理記錄。

2.2 高熱的護理

患者入院后，持續高熱，最高39℃，給予患者抗感染抗真菌治療同時，積極采取冰袋及冰痰物理降溫。老年患者抵抗力差，對溫度敏感性低，病情變化快且復雜，易發生各種并發癥，在護理過程中，應嚴密觀察，細致護理。在冰毯啟動后，嚴密觀察患者生命體征，避免不良反應的發生，并于護理記錄上記錄。

2.3 床旁纖維支氣管鏡檢查的護理配合

患者住院期間，多次出現氣囊漏氣、痰多粘稠不易吸出，血氧飽和度下降等情況，主管醫生結合患者臨床表現，多次經氣切處行床旁纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗。

2.3.1 術前準備

向患者和家屬詳細說明操作的目的和方法，簽署纖維支氣管鏡檢查與治療知情同意書，嚴密監測患者生命體征，床旁備好搶救物品。

2.3.2 操作過程

醫護人員戴口罩，操作者穿無菌衣戴無菌手套。術前30min，常規遵醫囑給予2%利多卡因進行霧化，使氣管粘膜表面麻醉。因該患者處于藥物鎮靜狀態，未進行氣管表面麻醉。操作前給予呼吸機純氧2min，患者取去枕仰臥位，1名護士位于患者床頭充分開放氣道。操作醫生在支氣管鏡進入過程中，保證呼吸機持續給予機械通氣，操作過程中，重點觀察氣管插管的位置、深度、有無扭曲、插管下端與氣管壁有無成角、氣管、支氣管粘膜有無損傷、出血或異常。其次觀察氣管、主支氣管。若痰液粘稠或有痰痂不易吸出者，用0.9%生理鹽水40-60ml，進行肺泡灌洗，留取痰標本置于無菌瓶內立即送檢。在操作過程中，應嚴密觀察患者生命體征變化，若心率明顯增快或者出現心臟驟停、血氧飽和度明顯下降，應暫停操作。

2.4 氣道管理

2.4.1 氣囊管理人

工氣道中氣囊的管理是機械通氣過程中護理管理的重中之重。使氣囊壓力保持在25-30cmH2O[3],防止壓力過高或過低引起相關并發癥的發生。理想的氣囊壓力要求既要確保氣囊與氣管壁之間不漏氣，避免口腔分泌物，胃內容物反流誤入氣管，預防呼吸機相關肺炎的發生，又要防止因氣囊過渡充氣，壓力過高壓迫氣管壁造成氣管粘膜壞死、糜爛而形成潰瘍。

2.4.2 氣道濕化

氣管切開破壞了氣道正常的加濕加溫功能，對于長時間機械通氣的患者，可導致支氣管分泌物粘稠、不易吸出或形成痰痂，使得吸痰導致呼吸道粘膜損傷幾率增加。遵醫囑給予患者呼吸機霧化，乙酰半胱氨酸3ml+滅菌注射用水2ml，一日三次，在吸痰過程中，護士可以感受到痰液被稀釋，易吸出。

慢阻肺急性加重本就存在較高的患病率及死亡率，對于超高齡伴有呼吸衰竭的患者來說，幾率更是大大的增加。本案通過對該患者的精心治療及護理，對患者成功拔管、出院起到了至關重要的作用。