心理干預對急性心肌梗死患者焦慮抑郁影響的研究進展

喬曉倫，張凌云*

（1.上海市浦東新區浦南醫院CCU，上海 200125；2.上海市第四人民醫院門診，上海 200086）

急性心肌梗死（AMI）因起病急驟，癥狀嚴重且伴有瀕死感，很多患者會產生焦慮、抑郁等負性情緒。據統計，因胸痛而至焦慮及抑郁的心理狀態為多數患者共有的特性[1]，在AMI患者中焦慮發生者占76.60%，抑郁發生者占70.00%，患者的負性情緒會影響患者配合治療的積極性和配合度，從而影響預后[2]。而隨著醫療模式不斷改進，生物-心理-社會的醫學模式已逐漸被引入醫療及護理領域。為減輕患者的焦慮、抑郁情緒，臨床上予以各種護理心理干預。恰當的心理護理干預可以縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟負擔，降低病死率，穩定病情，有效緩解患者焦慮、抑郁等情況，并能提高患者出院后的生活質量[3]。

1 心理變化與AMI之間的關系

焦慮、抑郁等負性情緒是預測AMI患者主要不良心血事件（MACE）的獨立危險因子[4]。焦慮、抑郁的負性情緒可導致下丘腦-垂體-腎上腺素和交感神經系統功能亢進，至血小板聚集作用增強，從而加速血栓的形成，推進心血管疾病的病程[5]。而值得注意的是，負性情緒的產生可在很大程度上影響患者的預后。臨床已經逐漸開始在用藥的基礎上積極采取心理護理干預措施，以減少或減輕心血管事件之后焦慮、抑郁的發生和發展。

臨床采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)以及抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分量表進行分析得出，在急性心肌梗死患者中，焦慮、抑郁患者不在少數[6]。最新研究指出[7]，患者焦慮、抑郁的情緒隨著PCI術后時間的推移呈正相關，在PCI術后患者發生抑郁者占24.8%，抑郁者占18.0%，同存者占13.5%。一般在患者PCI術后3-6個月多發，主要是患者會因擔心抗凝藥物的副作用、支架內血栓形成、術后一系列的費用及日常生活的影響等問題產生心理壓力。

2 心理干預方式

目前針對急性心肌梗死焦慮、抑郁患者較主流的心理干預方式為音樂治療、認知治療和社會支持治療。

2.1 音樂治療

音樂療法有作用廣泛，安全，經濟等優點，它能讓人放松，產生愉悅的心情，間接或直接影響著人體的生理機能，還可以降低患者的焦慮等情緒。在我國，關于音樂方面的治療早在2000多年前的《黃帝內經》中就有提起過，沿用到現在的就是“五音療法”。“音樂療法”的概念則是在上世紀70年代正式被提出，它是個體在患病期間生理、心理和情感的綜合療法[8]。音樂療法應用甚廣，精神病學、藥物治療、臨床醫護中多有涉獵。科學、合理使用音樂療法能夠減少鎮靜、鎮痛、抗焦慮藥物的使用；有效穩定患者的情緒；調整患者的心理、生理健康水平。

2.2 認知治療

認知治療起源于20世紀中葉，采納了行為療法的措施，因此又被稱為認知行為治療。認知治療在AMI患者焦慮、抑郁中的應用也是近幾年興起的干預措施之一。進行認知治療的前提是干預者與患者之間擁有良好的人際關系，臨床上應用心理學的干預方式，糾正患者錯誤的認知，通過行為訓練，調整心態，提高患者的療效及預后[9]。

2.3 社會支持治療

社會支持治療主要是以家人、朋友、鄰里或組織等對患者的影響為主。它反映的是患者（個人）與社會的親密程度。在低社會支持度的患者中，多數患者會有孤單、想法無人理解、苦惱無人傾訴的感受，于海霞[10]等人的研究顯示，在低社會支持度人群中，45.4%為空巢老人。在一定程度上，社會支持度的高低也間接影響患者的預后及其生活質量。

3 心理干預對AMI患者的影響

3.1 音樂療法對AMI的影響

國外研究認為，音樂療法增加了副交感神經的活性，簡單來講，它可以減慢心率、降低血壓。音樂療法可以使患者全身放松，提高患者心絞痛的痛閾，興奮迷走神經從而解除冠狀動脈痙攣，改善心肌缺血,在這點上，張廣玲等[11]的研究已證實了這一看法。而且在固定的時間段和固定的治療時間對焦慮、抑郁的緩解是有幫助的。它能穩定生理指標、降低患者焦慮與抑郁水平的作用。

3.2 認知治療對AMI的影響

認知治療可以降低患者心絞痛的發生、發展，能使心絞痛的發生率下降到6.7%，也能改善行急性心肌梗死PCI患者合并抑郁的程度[12]。認知治療一般會從理性情緒療法、放松訓練、健康教育三個步驟出發，改正患者的病態認知，糾正患者的心理狀態。

3.3 社會支持治療對AMI的影響

臨床上，對于急性心肌梗死患者宣教的內容以飲食宣教、生活習慣宣教、用藥宣教、疾病宣教為主。低社會支持度以低收入、低文化、低社會地位者等在弱勢群體身上居多，這與PCI術后患者產生焦慮、抑郁情緒的相關因素不謀而合。反之，高社會支持度可以促進患者身心健康，使患者積極配合治療，對于患者的預后也有積極作用。而且，在急性心肌梗死患者中，女性患者患病后較男性患者的社會支持度低；年長患者因為長時間患病，子女疏于照顧，或者長期脫離社會。以上情況為發生焦慮、抑郁情緒奠定了基礎。

4 心理干預的內容

4.1 音樂療法的心理干預內容

根據患者的個人特點，如文化背景、職業特點、對音樂的偏好等選擇合適的音樂。護士為患者營造的病區環境以溫馨、昏暗、患者感到舒適為主。選擇非睡眠時間，一般每天下午2點，時間控制在30-45min，聲音在30-50dB，關閉不必要的聲音如電視、廣播等。葉維林[13]根據患者的不同性格為出發點，他認為，音樂的選擇與患者的不同癥狀有關，如疼痛明顯的患者給予舒緩樂曲；陰郁患者予以節奏歡快音樂為主；對疾病產生恐懼的患者以清新典雅的音樂為主。在非治療時間段內若發生不適，可降低音量至20-40dB，縮短播放時間至20-30min。對于行介入的患者而言，介入過程中應囑患者仰臥，調整呼吸頻率，放松全身肌肉。音樂療法從患者做介入時一直持續到患者介入后1-2天是有益的[14]。

3.2 認知治療的心理干預內容

楊亞佳等[15]采用每月一次的集體心理干預方法，經過3個月的認知治療后患者焦慮抑郁癥狀明顯緩解。但是這一護理干預措施耗時較長，對于急性期的患者可能并不一定適用。

徐亞莉等[16]認為，CHD患者對于自身疾病的認知偏差導致了患者對醫務人員及家屬的過分、不合理要求。干預措施為高效的診療溝通；以專業知識幫助患者意識到不合理認知；改變患者原有的不合理認知；改變患者不正確的理念；幫助患者養成理性思考疾病的思維方式。通過以上循序漸進的步驟，患者的SAS及SDS評分顯著降低。專業醫護人員提供的支持照顧可有效提高患者的自我健康水平，增強患者對醫護人員的信任感，在治療和管理疾病時更有信心。楊紅等[17]對于認知治療在此基礎上還加入了時間限定。他們認為，認知干預從患者入院后開始，每天一次，每次30min，限時8周。使用SAS和SDS評定量表得出干預組的評分均顯著降低。

很多研究中都曾指出過放松訓練對冠心病的作用，在某種程度上，它可以影響焦慮、抑郁水平[18]。放松訓練的方法有：為患者播放感興趣的純音樂，在聽音樂的過程中，指導患者進行腹式呼吸。在此基礎上可以延伸到患者與家屬的有效溝通，改善飲食結構，加強康復運動等。

3.3 社會支持治療的心理干預內容

在急性期的AMI患者中，給予物質支持如及時的急救處理、良好的環境和藥物治療、情感支持如尊重人格、語言及非語言的安慰，信息支持如疾病、藥物、環境的宣教，遠期疾病的選角等是非常重要的。有研究指出[19]，經過這樣的心理干預，患者的SAS及SDS評分均可明顯下降。社會支持治療在患者入院時即可進行，告知患者家屬如何配合醫務人員給患者做心理疏導工作，還需讓他們正面認識到該疾病的相關信息，并利用親情的這一層關系給予患者精神及物質上的支持，耐心傾聽患者的想法，使患者的負面情緒轉為正面情緒。這樣既可以改善患者的負性情緒，同時還能增進醫患關系。

4 小 結

綜上所述，AMI患者的心理護理是至關重要的。很多患者在急性期都有不同程度的焦慮、抑郁發生，臨床上醫務人員針對不同的情況可采取不同的心理干預方式。音樂療法是目前較主流的心理干預方式之一，受眾群廣，而且便于執行。而有些患者主觀性較強，對治療可能存在一定的影響，醫務人員可聯合患者家屬一起給予認知治療干預措施效果較好。社會支持治療對于年老患者這一特殊人群來說，家屬對此不夠重視，因此執行力相對較差，而僅醫務人員予以支持治療并不足以彌補患者遠期的病情進展。以上為針對AMI患者的心理護理措施做綜述，以期能為臨床護理做參考。