腹腔鏡子宮切除術應用價值的研究

毛云靜

（賀州市人民醫院婦一科，廣西 賀州 542800）

腹腔鏡一開始主要是進行診斷疾病，最后可以治療異位妊娠或者是卵巢囊腫多種婦科疾病。腹腔鏡手術的優點有手術損害較小，可以減輕患者的痛苦，有利于患者術后的康復，大大縮短患者住院時間。腹腔鏡子宮切除術的適應癥越來越多，以前一般要求子宮不大于12周、沒有盆腔粘連，現在對該項沒有要求。相對于傳統的治療方法來說，腹腔鏡切除子宮手術更加安全，操作更加快捷。在本研究中，通過探究腹腔鏡子宮切除術應用價值的研究，現將綜述報告如下。

1 腹腔鏡子宮切除術的種類和定義

當前其種類和定義都沒有具體的統一，主要分為7大類：（1）腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）（2）腹腔鏡下鞘膜內子宮切除術（LISH）（3）腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（LAVH）（4）腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）（5）腹腔鏡下保留子宮血管的全子宮切除術（LTVH）（6）腹腔鏡下保留子宮血管的次全子宮切除術（LSVH）（7）腹腔鏡下三角形全子宮切除術（LDH）。在七類中，LSH、LTH臨床做的比較普遍，LTVH及LSVH術式只限于年輕患者，LAVH較少用，LISH臨床上基本被淘汰。從上述可知，單純子宮和腹腔鏡切除術其中介入腹腔鏡是他們的根本不同。傳統的開腹手術一定要切開病人的腹腔，腹腔鏡幾乎整個手術都能避免開腹，減少了患者的負面情緒，增加手術治療的耐受性，減短患者的住院時間，為患者以后能更高質量的生活提供一定有利條件。

2 適應癥和禁忌癥

腹腔鏡子宮切除術的適應癥有：（1）多發性子宮肌瘤[6]或宮頸肌瘤年齡大于50歲，患者要求行全子宮切除術，子宮＜孕4個月（2）子宮肌腺瘤、異常子宮出血、子宮肌腺癥（3）重度子宮內膜病變、復雜性增生、多發子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤，年齡大于50歲（5）重度子宮頸病變（高級別鱗狀上皮內病變），患者年齡大于45歲（6）重度子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥須行子宮切除。（7）子宮內膜癌I期（8）子宮頸癌IA期。

腹腔鏡子宮切除術的禁忌癥有：（1）嚴重的心臟疾病、肺功能腎功能不全者不能耐受腹腔鏡手術（2）嚴重腹膜炎（3）患者凝血功能有障礙（4）合并嚴重盆腔黏連無法置鏡或鏡下分離。（5）下肢畸形無法置膀胱結石位者（6）子宮＞孕5個月（7）宮頸浸潤癌或II期以上子宮內膜癌患者。從上述可知，腹腔鏡的適應癥增多，減少開腹手術的損傷。

3 腹腔鏡下子宮切除術式的選擇

腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）：優點為手術操作簡單，在分離雙側附件后，不剪開腹膜返折，不需要下推膀胱，直接套扎子宮下段血管，中斷子宮血管后旋切子宮體，最后縫合宮頸殘端。手術并發癥少，可予保留子宮頸的完整性，適用于大于等于3個月的子宮，無盆腔粘連[7]；缺點為子宮頸殘端癌及子宮體癌的漏診。適用年齡小于45歲的多發子宮記錄患者需行子宮切除但要求保留子宮頸者。

（1）腹腔鏡下鞘膜內子宮切除術（LISH）：改術式需要特殊的宮頸旋切器，旋切宮頸組織后腹腔鏡下處理雙側子宮圓韌、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，然后套扎子宮頸外鞘并取出宮頸管組織和子宮內膜，切除子宮體，最后縫合宮頸殘腔。改術式并發癥較多，現已基本淘汰。

（2）腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（LAVH）：在腹腔鏡下予切斷雙側子宮圓韌帶和附件，剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱達子宮頸外口水平，分離雙側子宮旁組織。然后轉陰式手術：暴露手術野，切開陰道粘膜，切斷骶主韌帶，最后縫合陰道殘端。優點為并發癥相對少，可予保留子宮的完整性取出；缺點為操作困難，不能保留宮頸。對于重度子宮頸病變或有復雜性子宮內膜增生需要切除子宮的患者可予采用。

（3）腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）：處理雙側子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。剪開膀胱反折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，切斷子宮血管，離斷子宮骶韌帶、主韌帶及陰道穹隆，取出子宮，最后縫合陰道殘端。改術式可以保留子宮的完整性，但是出現膀胱、輸尿管及直腸損傷的風險明顯增加。

（4）腹腔鏡下保留子宮血管的全子宮切除術（LTVH）：改術式可以保留雙側子宮動脈的上行支及宮底支，剪開膀胱腹膜反折，保留子宮動脈下行支，離斷穹隆部，最后縫合陰道殘端。改術式可以保留子宮的主骶韌帶維護了盆底組織的支持力，但是手術失敗率高，有子宮肌瘤復發及殘留組織的子宮肌瘤惡變可能。

（5）腹腔鏡下保留子宮血管的次全子宮切除術（LSVH）：保留雙側子宮動脈的上行支及宮底支，旋切子宮體。改術式可以保留宮頸，有宮頸殘端癌的風險。

4 腹腔鏡子宮切除術應用價值

陰性子宮切除術在腹腔鏡輔助為從陰道里面拿出子宮，從陰道分離動脈、主和骶骨韌帶，最后解決盆腔粘連、子宮附件和圓韌帶。有很多研究表明，傳統開腹手術切除子宮差于腹腔鏡輔助陰性子宮切除，兩種手術方法花費的時間、恢復胃腸道功能時間、副作用的發生、住院所花費的時間均有很大的差異，腹腔鏡輔助陰性子宮切除不易發生副作用，患者的痛苦減輕、恢復胃腸道功能時間較短、有利于患者的早期康復。單純的開腹子宮切除術有了腹腔鏡的幫助，有了更多的優點，陰性子宮切除術有更多的適應癥[8]，陰式子宮切除術在腹腔鏡操作下進行殘端的縫合更加簡單[9]，同時醫生也要經常進行技巧的積累并且在每次術后要積極的總結重點和問題,提高手術的成功率，患者的生存率同時得到提高。

腹腔鏡子宮全切除術指在腹腔鏡下完成整個手術，把陰道剩余的殘端進行縫合，再把患者體內的子宮全部切掉，并且取出。腹腔鏡手術對實施手術者的要求高，手術步驟多，花費的手術時間較長。腹腔鏡的優點有創傷小，出血少，痛苦輕，早期即進食并可下地活動；恢復快，對機體免疫系統影響小，住院時間短；腹腔鏡照明良好，視野比開放手術好，手術安全可靠。術中方便全腹腔探查；切口疤痕小，美容效果好；切口無疼痛，病人的生活質量得到提高。陰性子宮切除術在腹腔鏡輔助應用更多和腹腔鏡子宮全切除術相比。

腹腔鏡次子宮全切除術指把患者的子宮體全部切除，將子宮頸保存下來。在患者下腹部做一橫行小切口將子宮拿出。腹腔鏡次子宮全切除術減少對患者傷害，有利于術后快速恢復，子宮頸要完整的保存下來，由于這種手術方式花費時間較長，又很花費人力，在臨床中此種手術方式很少使用。

5 并發癥

（1）臟器和血管遭到損害（2）胃腸道和膀胱輸尿管均受到損傷，術后發生附件和陰道殘端出血與感染（3）氣胸、皮下氣腫和氣栓，手術中人工氣腹的應用給病人呼吸循環等生理功能帶來較大干擾（4）術中灼傷患者的腸管使用電流。（5）若予行子宮次全切除術，術后宮頸殘端出血，術后宮頸殘端癌可能。

6 結論

隨著腹腔鏡手術的快速發展，有研究表明可增加為14周子宮肌瘤的體積，手術適應癥和實施手術者操作技能會大大影響該手術的安全與應用價值。有些患者的病情減輕也可以采用觀察治療。大范圍進行子宮切除、清理患者淋巴結在腹腔鏡下是治療婦科疾病的主要方法。腹腔鏡子宮切除術術中人工氣腹的應用給病人呼吸循環等生理功能帶來較大干擾，不能直接暴露手術部位，電流會灼傷患者，殘端發生出血是由于漏縫陰道的兩端，最后引起感染和貧血，并發癥較多，所以醫生和護士之間的配合非常重要在手術中。目前在臨床上醫生對腹腔鏡子宮切除術有不同的理解和技術。此手術方法是傳統開腹和陰道手術優點的共同結合。腹腔鏡手術治療臨床治療效果顯著、安全，縮短住院時間及手術用時，降低術中的出血量，較少復發率，有利于患者術后康復，減少腹腔的損傷，具有值得被臨床推廣應用的優越價值。傳統開腹手術缺點是損傷大，手術時間長，會發生較多的并發癥，術中出血量增多。陰性子宮切除術在腹腔鏡輔助有效防止了開腹，更能表明其治療的優點，是目前發展的重要向導，屬于新的手術方式。

總而言之，臨床上腹腔鏡子宮切除術已經有了一定的發展，應用價值顯著，但是其存在的危險我們還需要不斷地探究，通過在臨床不斷的積累經驗、將其廣泛的推廣，有利于研究者對腹腔鏡子宮切除術有進一步的了解，改善其手術方法的缺點，更好的應用在臨床中。