快速康復(fù)外科在肺移植術(shù)后即刻拔管患者中的護(hù)理配合3例報道

張文莉，王海豐，劉亮亮*

（衛(wèi)生部中日醫(yī)院北區(qū)呼吸五部MICU，北京 100029）

肺移植是一種公認(rèn)的有效治療終末期肺部疾患的手術(shù)，據(jù)統(tǒng)計[1]，在肺移植后第1年內(nèi)死亡病例中，術(shù)后感染約占死因的1/3。快速康復(fù)外科（ERAS）是指在圍手術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。現(xiàn)有研究顯示圍手術(shù)期ERAS能使術(shù)后并發(fā)癥和肺部感染率降低并縮短住院時間[2]。本文總結(jié)了3例肺移植術(shù)后即刻拔管患者的康復(fù)實踐應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

例1，男，59歲，咳嗽咳痰5年，近2年間患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀仍持續(xù)存在，進(jìn)行性加重。術(shù)前診斷為肺間質(zhì)纖維化。手術(shù)方式：全麻下行左肺移植術(shù)，供肺移植前不存在肺部感染。患者術(shù)后拔管后帶無創(chuàng)面罩返回ICU。

例2，男，66歲，勞力性呼吸困難7年，加重3個月。術(shù)前診斷為慢性阻塞性肺疾病。手術(shù)方式：全麻下行右肺移植術(shù)，供肺移植前無基礎(chǔ)疾病，未見明顯肺部感染。患者術(shù)后拔管后帶無創(chuàng)面罩返回ICU。

例3，男，62歲，咳嗽咳痰4年，加重3天。術(shù)前診斷肺間質(zhì)纖維化，手術(shù)方式：全麻下行左肺移植術(shù)，供肺移植前無基礎(chǔ)疾病，無肺部感染。患者術(shù)后拔管后帶無創(chuàng)面罩返回ICU。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者返回ICU神志清醒，帶無創(chuàng)面罩呼吸機輔助呼吸。3例患者術(shù)后第二天常規(guī)支氣管鏡下吸痰，留取痰液病原學(xué)檢查，結(jié)果未見異常。1例患者術(shù)后兩天出現(xiàn)低熱，給予物理降溫。術(shù)后第二天間斷無創(chuàng)面罩和經(jīng)鼻高流量替換吸氧，咳痰能力弱，鍛煉患者主動咳痰。經(jīng)治療和護(hù)理，3例患者4天后轉(zhuǎn)出ICU，分別于13天，13天，24天康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 疼痛的護(hù)理

我科使用數(shù)字分級法評估患者,依據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)切口疼痛是患者疼痛產(chǎn)生最直接的原因，患者術(shù)后6小時病情穩(wěn)定后每2小時更換體位一次，盡量健側(cè)臥位，減少切口的擠壓。

2.2 早期康復(fù)活動

2.2.1 呼吸肌鍛煉

在生命體征平穩(wěn)下，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加呼吸肌肉收縮的耐力，如深呼吸、縮唇訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練，以縮唇呼吸和腹式呼吸為主。每天各三次，每次5-10分鐘，可依照患者主觀感受和生命體征變化適當(dāng)調(diào)節(jié)鍛煉時間。

2.2.2 全身鍛煉

術(shù)后第一天患者生命體征平穩(wěn)，調(diào)節(jié)床頭角度45°，并指導(dǎo)患者練習(xí)握拳、上肢上舉、勾腳和抬腿等肢體活動。術(shù)后第二天鼓勵患者下床活動，包括床邊坐立，床邊站立，床邊走動，病室走動。同時嚴(yán)密監(jiān)測患者的自我感受和生命體征，鍛煉要循序漸進(jìn)。通過日常生活能力量表評估患者的日常生活能力，為下一步鍛煉計劃做基礎(chǔ)。

2.3 營養(yǎng)支持

根據(jù)ERAS指南指導(dǎo)[3]，合理的評估患者營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)底物。3位患者術(shù)后第一天均可少量喝水，在出入量要求的基礎(chǔ)上慢慢經(jīng)口流質(zhì)飲食，同時按患者需求口服營養(yǎng)液，滿足患者的營養(yǎng)需求。

2.4 心理護(hù)理

術(shù)后患者經(jīng)受身體和心理的巨大煎熬。因此，當(dāng)患者清醒時，應(yīng)主動與患者正面溝通，讓患者知道自己的基本情況，加強健康教育，消除患者的焦慮。已有的研究結(jié)果證明[4]，肺移植術(shù)后進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)可以有效提高患者的生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

本文總結(jié)了肺移植術(shù)后即刻拔管患者早期康復(fù)的護(hù)理配合。即刻拔管的患者康復(fù)鍛煉、心理護(hù)理計劃可以得到及時的實施，從感染情況、出院時間方面，也證實了移植術(shù)后無插管和康復(fù)的重要性。但本文有一定的局限性，缺乏多組對照。