專(zhuān)科化手術(shù)體位一對(duì)一的培訓(xùn)探討

賴(lài)曉英

（自貢市第一人民醫(yī)院手術(shù)，四川 自貢 643000）

手術(shù)室是醫(yī)院承擔(dān)對(duì)患者救治工作的重要科室。手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科性強(qiáng)、業(yè)務(wù)面廣，因而對(duì)手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科配合以及各方面專(zhuān)業(yè)素質(zhì)有著更高的要求。隨著我院手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的不斷壯大，培養(yǎng)手術(shù)室新護(hù)士也逐漸成為我們工作的重要環(huán)節(jié)之一。仿真模擬培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各級(jí)教育中不可或缺的一部分，模擬場(chǎng)景提供了一個(gè)安全的，可再生的和可控制的臨床經(jīng)驗(yàn)[1]其實(shí)呢？在此之前我們也采用的是傳統(tǒng)的新入人員的崗前培訓(xùn)，老帶新往往會(huì)造成單一學(xué)習(xí)，知識(shí)點(diǎn)掌握不扎實(shí)，并沒(méi)有達(dá)到或體現(xiàn)手術(shù)護(hù)士應(yīng)具備的相應(yīng)能力。由于在實(shí)際工作中頻頻暴露出手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥，為此，本研究現(xiàn)以我院手術(shù)2010-2015年手術(shù)新入護(hù)士為研究對(duì)象，以具備中級(jí)以上職稱(chēng)或擔(dān)任手術(shù)專(zhuān)科組長(zhǎng)的高年資護(hù)士為授課對(duì)象，由各個(gè)專(zhuān)科組根據(jù)自己在專(zhuān)科領(lǐng)域上擺放手術(shù)體位總結(jié)出的豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，分別對(duì)夜班組一、二、三組人員進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，從而改善之前的隨機(jī)學(xué)習(xí)的效果，有效提高了各個(gè)專(zhuān)科組的臨床實(shí)踐操作技能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)有手術(shù)25間，實(shí)際開(kāi)放運(yùn)行17間。手術(shù)護(hù)士共計(jì)48人，其中主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師6人，主管護(hù)師4人，護(hù)師14人，護(hù)士17人。本次培訓(xùn)為對(duì)象為護(hù)師（5名專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)除外）及其以下人員（備注：我科夜班一組長(zhǎng)及以下人員均在此范圍）

1.2 培訓(xùn)方法

我院外科在手術(shù)室共分專(zhuān)科有普外科、婦產(chǎn)科、甲乳科、胸外科、肝膽科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、神經(jīng)外科、骨科等。其中，未涉及手術(shù)體位擺放的眼科未納入本次培訓(xùn)中。由各專(zhuān)科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)提出本專(zhuān)科組需要培訓(xùn)及考試的手術(shù)體位，實(shí)行專(zhuān)科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。培訓(xùn)對(duì)象：夜班一、二組長(zhǎng)及三組長(zhǎng)。培訓(xùn)范圍：夜班一、二組長(zhǎng)參加全科手術(shù)體位的培訓(xùn)及考核，夜班三組長(zhǎng)只參加涉及平臥位的手術(shù)體位考試。

1.2.1 監(jiān)督機(jī)制要求

需在監(jiān)控視頻下完成手術(shù)體位的培訓(xùn)、考試。每位護(hù)士需換位體驗(yàn)，親身體驗(yàn)各專(zhuān)科手術(shù)體位，并提出自己作為病人被擺放手術(shù)體位中所遇到的不適。因我們的研究對(duì)象為夜班成員，均屬流動(dòng)性人員，每個(gè)專(zhuān)科組都是停留片刻的，每個(gè)科室的手術(shù)基本能勝任完成，是特別沒(méi)有專(zhuān)科歸屬感的。為此，科室要求各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)提供一對(duì)一服務(wù)，并將在以往擺放手術(shù)體位時(shí)所發(fā)生的手術(shù)體位并發(fā)癥及不良事件毫無(wú)保留的分享，使大家從中吸取教訓(xùn)，獲取他人擺放手術(shù)體位的技巧及精髓。

1.2.2 培訓(xùn)階段

本次培訓(xùn)分為三階段。第一階段：各專(zhuān)業(yè)組結(jié)合《2017年手術(shù)護(hù)理實(shí)踐指南》中手術(shù)體位擺放章節(jié)的內(nèi)容，制定出本專(zhuān)科手術(shù)體位考核標(biāo)準(zhǔn)。科室擬定出培訓(xùn)人員名單，給予每個(gè)專(zhuān)科組4周的培訓(xùn)時(shí)間，要求對(duì)每個(gè)人員的培訓(xùn)時(shí)間段如實(shí)記錄，以便于監(jiān)控查詢(xún)。第二階段：進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)階段，模擬現(xiàn)場(chǎng)情景考試，針對(duì)存在的問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)告知當(dāng)事人，并做好考核記錄。第三階段：隨機(jī)考試，方法為在監(jiān)控視頻下考試或現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)考均以實(shí)戰(zhàn)操作為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

本次參加培訓(xùn)26人，常規(guī)手術(shù)體位考試合格率為80%。2016年，手術(shù)室共發(fā)生壓力性損傷9例，腓總神經(jīng)損傷1例。通過(guò)針對(duì)性的輔導(dǎo)及一對(duì)一的考核，2017年手術(shù)夜班一、二、三組長(zhǎng)的擺放手術(shù)體位操作能力均得到大幅提升，并熟知各專(zhuān)科組及專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)擺放手術(shù)的要求及喜好。全年僅壓力性損傷1例，神經(jīng)損傷0例，未發(fā)生其他相應(yīng)的手術(shù)體位并發(fā)癥。培訓(xùn)結(jié)果為手術(shù)體位正確擺放合格為96%。

3 討 論

3.1 手術(shù)體位安置是手術(shù)室護(hù)理工作中極其重要的一項(xiàng)內(nèi)容

具有相當(dāng)大的難度及挑戰(zhàn)性，在手術(shù)室安全隱患中因體位引起的壓力性損傷排在第四位。正確的手術(shù)體位可獲得良好的術(shù)野顯露，防止神經(jīng)、肢體等損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)病人的安全。反之不合理的手術(shù)體位則可引起神經(jīng)損傷、局部組織壓力性損傷和電灼。[2]目前，手術(shù)體位安全的管理越來(lái)越為廣大醫(yī)務(wù)工作者所重視，一些醫(yī)院嘗試通過(guò)分析風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)原因，采取針對(duì)性改善措施并建立規(guī)范性手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)避手術(shù)體位風(fēng)險(xiǎn)，效果并不理想。

3.2 手術(shù)高年資護(hù)士或?qū)？平M長(zhǎng)

她們積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。[3]充分發(fā)揮高年資護(hù)士的作用，將其擺放手術(shù)體位的寶貴經(jīng)驗(yàn)分享給年輕護(hù)士，是加強(qiáng)和改進(jìn)手術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)與保證。

3.3 在監(jiān)控視頻下單查看巡回護(hù)士術(shù)中是否每30-60分鐘巡視患者體位一次

特殊手術(shù)體位手術(shù)巡回護(hù)士是否進(jìn)行二次體位檢查。在不影響手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生手術(shù)的情況下合理性減壓。術(shù)前做好壓力性損傷的評(píng)估，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況動(dòng)態(tài)評(píng)估。

3.4 通過(guò)各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)在實(shí)踐中總結(jié)出

（1）患者平臥時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況頭部墊軟枕，足跟部墊軟泡沫墊，必要時(shí)可以在兩腰部墊軟墊。（2）側(cè)臥位時(shí)距腋下10cm處放置腑枕，雙手呈抱球狀自然放松置于托手板上。（3）俯臥位時(shí)，頭部放置軟枕，根據(jù)病人頸椎的實(shí)際情況，頭部適度偏左或偏右（術(shù)前以病人常規(guī)睡覺(jué)姿勢(shì)為準(zhǔn)）；其次，術(shù)中動(dòng)態(tài)行頭面部減壓。雙手呈拱形狀自然彎曲放置于頭部的兩側(cè)，使用布單包裹，其好處在于不妨礙醫(yī)生的手術(shù)操作，同時(shí)可以滿足骨科三維C臂的透視。（4）截石位時(shí)，需要根據(jù)各專(zhuān)科手術(shù)的特殊要求，合理調(diào)整體位架的高度及前傾角度，最終以病人清醒狀態(tài)下的舒適度為準(zhǔn)，使肢體處理功能位置，神經(jīng)不受壓迫。

3.5 從微觀處著手

注意保暖，術(shù)前調(diào)節(jié)室溫為21-15℃，使用變溫毯、加溫輸液泵等。術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察患者的受壓皮膚顏色、溫度，在不影響手術(shù)的情況下，可以放松約束帶，用手為患者的受壓部位進(jìn)行按摩，改善局部的血液循環(huán)。在術(shù)前為患者在受壓皮膚上涂抹凡士林，也可以起到保護(hù)皮膚的屏障作用，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。

3.6 從細(xì)節(jié)處檢查

選擇柔軟布單，體位擺放完畢再次檢查布單是否平整，防止因布單皺褶而引起壓力性水泡。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或體位擺放復(fù)雜的手術(shù)，可以選擇使用軟泡沫墊放置于受壓部位。使其增大接觸面積，有效分散局部壓力。側(cè)臥位或俯臥位時(shí)的精準(zhǔn)化使用泡沫墊，以防止皮下神經(jīng)的損傷。

我院手術(shù)室要求11個(gè)專(zhuān)科組結(jié)合各自特色，將擺放手術(shù)體位的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制作成手術(shù)體位擺放攻略小冊(cè)，且根據(jù)專(zhuān)科手術(shù)的開(kāi)展，及時(shí)更新手術(shù)體位擺放攻略，以便于隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。