1例消化道出血病人在使用生長抑素期間并發腸系膜動脈栓塞的護理體會

陳超婷

（廣東省佛山市南海區人民醫院，廣東 佛山 528000）

據研究表明，生長抑素對收縮內臟血管具有明顯的效果，且其收縮效應具有選擇性，對于降低門靜脈高壓具有明顯效果，因而生長抑素對于緩解治療上消化道出血具有明顯作用，如今在臨床上的應用也較為廣泛。急性腸系膜上動脈栓塞是極危重的急腹癥，發病急、進展迅速、病情險惡，病死率高達70%—90%。而應用生長抑素后并發腸系膜上動脈栓塞者暫未有文獻報道。2017年8月我科收治1例應用生長抑素并發腸系膜上動脈栓塞的患者，因起病急驟、進展迅速、病情復雜、兇險，經我科和外科搶救治療后轉上級醫院繼續治療。現報告如下：

1 病例介紹

患者男，55歲，2017年8月2日因上腹不適伴黑便半天入院，診斷為1.急性上消化道出血2.乙型肝炎后肝硬化失代償期3.食管靜脈曲張伴有出血，入院時脈搏70—120次/分、呼吸17—20次/分、血壓95—130/50—84mmHg，治療上以制酸護胃、生長抑素持續靜脈推注止血，恩替卡韋抗病毒，口服美托洛爾降低門脈壓治療，8月2日至15日檢查血紅蛋白在50—76g/L，此期間曾停用22小時生長抑素，患者2—7天才排便1次，后因再次排黑便逐繼續使用生長抑素，期間查大便潛血試驗為+++至++++，患者多次拒絕行胃鏡、腸鏡檢查。8月15日早上患者突發上腹劇烈疼痛，逐漸加重，出現腹膜刺激征，經過制酸護胃治療后無明顯緩解，急查全腹CT平掃提示：1.左腹部小腸腸管明顯水腫增厚，擬小腸缺血水腫？胃、小腸扭轉？請外科總值會診后考慮急腹癥，當天轉普外二科治療。在外科復查腹部增強CT提示：1.左腹部小腸腸管明顯水腫增厚，腸系膜脂肪間隙密度增高、模糊，擬小腸淤血水腫，不除外小腸壞死。2.肝硬化，門脈高壓，胃底食管靜脈曲張，盆腹腔內中量積液。3.脾臟切除術后；考慮副脾。4. 腹腔干開口狹窄，腸系膜上、下動脈分支稀疏。查D二聚體—10650.0 ng/ml，外科醫生診斷腸系膜上靜脈、門靜脈主干、門靜脈右支內血栓形成，考慮病人為門靜脈及腸系膜上靜脈栓塞，需溶栓或介入溶栓，但存在上消化道出血，病情復雜，轉上級醫院搶救治療。

2 護 理

2.1 原有疾病的觀察和護理

囑患者絕對臥床休息，床上二便，以平臥位為宜。給予24h嚴密心電監護，觀察心率、心律、血壓、脈壓差和血氧飽和度的情況，準確記錄出入量，遵醫囑禁食，嚴密監測血糖情況，避免發生低血糖反應。除以上病情觀察外，仍需觀察患者的意識改變，如意識由清醒轉為嗜睡應作肝性腦病的專科檢查。

2.2 并發腸系膜上動脈栓塞的觀察

認真傾聽患者主訴，當出現急性腹痛、腹瀉或排血便時，及時匯報醫生，為疾病的確診及治療爭取時間。嚴密監測生命體征變化，當出現腸系膜栓塞前期，體溫會升高；觀察患者有無腹脹、腹痛癥狀，當出現腸系膜栓塞時腹痛逐漸進展為持續性難以定位的絞痛，腹部體查可存在腹膜刺激征，每天聽診腸鳴音，使用生長抑素超過72小時者，密切注意排便情況，常規使用緩瀉劑，促進腸蠕動。

2.3 用藥護理

立即建立2條以上靜脈通道，遵醫囑應用生長抑素滴注維持至少72h，使用推注泵持續勻速推注，保證藥物每小時滴入量并確保藥物療效；嚴格遵醫囑用藥，備好生長抑素，做好交接班，并嚴密觀察病情變化及輸液部位，防止輸液外滲和保證給藥的連續性。 首次靜脈推注給藥過程中速度不宜過快，否則用藥后可使患者出現惡心、嘔吐等胃腸道反應。

2.4 飲食護理

急性出血期伴惡心、嘔吐者應禁食、水，需全部依靠靜脈補充足夠的維生素和電解質。Q4h監測血糖，早期使用生長抑素時尤為注意低血糖或高血糖的發生。在出血停止 2 ～ 3 d 后可根據患者情況進白粥水—白粥等流質飲食，食溫一般在 40 ℃左右 (過熱飲食易使血擴張誘發出血 )，進食后需要嚴密觀察患者腹部癥狀，有嘔吐、腹脹、惡心時應及時報告醫生進行相應處理并及時調整飲食。

2.5 追溯病史

若病人在使用生長抑素時，應追溯患者是否有以下病史，如腫瘤、腹腔炎癥、手術后、肝硬化及門靜脈高壓，均提示患者由于以上原因導致的高凝狀態。

2.6 實驗室結果追蹤

若血紅蛋白進行性下降、紅細胞壓積降低、BUN升高，大便OB持續陽性均提示出血未止，應緊急鏡下止血或外科手術。通過此病例發現，凝血功能的監測尤為重要，長時間應用生長抑素應在使用D—二聚體升高是發生該病的危險因素，凝血酶原時間延長

2.7 心理護理

消化道出血患者病程長，就算脾切除手術后，也會遷延不愈，治療費用昂貴預后差，勞動、工作能力降低，易悲觀、失望，加上突然大量出血刺激患者，易產生憂郁、恐慌情緒。經過評估和分析作出護理診斷，并有計劃地實施，使患者正確對待疾病；如讓家屬陪伴在患者身邊，使他們感到舒適、安全，從而減輕緊張、恐懼的心理用親切和藹的語言和態度，安慰和關心患者，讓其安靜同時告訴患者及家屬大出血時絕對靜臥，出血停止時，應慢起慢坐，防止再次出血，讓患者積極配合治療，促進康復。

3 體 會

消化道出血起病急，出血量大，若沒有盡早得到正確有效的處理，則會造成搶救難度，降低搶救成功率。隨著生長抑素類藥物的研究和應用，它可通過選擇性的使內臟血管收縮，從而降低血流量，同時也增加內臟血栓形成的風險。而急性腸系膜上動脈栓塞是一種少見的急腹癥，該病發生率低，起病急，短時間內可引起腸壞死，且缺乏特異性臨床表現，當出現急劇腹痛與輕微體征不相符，應盡早行腹部CT檢查以明確診斷，選擇合理的治療方案。在消化道出血的護理，我科護理人員已做得相對完善，主要忽略了生長抑素的另一個致命的副作用，通過護理此案例，將把以上護理經驗進行總結，完善不足，在今后護理消化道出血并使用生長抑素的病人形成護理常規，避免出現不可逆轉的不良后果。