重度有機磷中毒病人氣管切開發生套管脫出的急救與體會

閆素蕾，婁曼曼

（聊城市人民醫院，山東 聊城 252000）

1 病例資料

患者，女，29歲，口服農藥3911量約130ml，即出現惡心、嘔吐，口吐白沫，被家人發現急送我院急診科。到達搶救室時，患者出現神志不清，呼吸微弱，立即給予氣管插管行機械通氣、建立靜脈通道、洗胃導瀉、應用解毒藥物并徹底擦洗全身。為進一步救治，以“呼吸衰竭、急性重度有機磷中毒”于2017年10月22日15:00收入急診EICU。PE：T：36℃ P：105次/分 R：27次/分 BP：110/65mmHg SPO2 98%；神志不清，經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，模式A/C；患者皮膚干燥，雙瞳孔等大等圓，直徑約1mm大小，呼吸機管道呼出端氣體有較重農藥味；聽診雙肺布滿濕啰音。復查膽堿酯酶200U/L。入EICU后給予特級護理，加強生命體征監護，應用碘解磷定復能膽堿酯酶及抗膽堿能藥物阿托品解毒治療，盡快達到并維持阿托品化狀態。及時補液促進藥物代謝，保護重要臟器功能；糾正水電解質酸堿平衡紊亂，防止并發癥；同時加強氣道管理，保持呼吸道通暢。10月25日痰培養結果示流感嗜血桿菌+肺炎鏈球菌感染，應用抗菌素和祛痰藥減輕肺部炎癥。10月26日查房患者仍昏迷，復查膽堿酯酶187U/L，考慮患者機械通氣時間會較長，肺部痰多又合并感染，有氣管切開指征，遂行經皮擴張氣管切開術，術中順利，無滲血。10月28日 8：15交接班翻身時，患者突然發生面色紫紺，經皮血氧飽和度進行性下降，呼吸機氣道壓力高壓報警，呼出潮氣量過低報警，吸痰管不能進入氣管套管遠端，考慮套管脫出，立即報告醫師，采取一系列搶救措施，使患者轉危為安。11月6日患者神志轉清，復查膽堿酯酶796U/L。11月9日試脫機，11月11日拔除氣管套管，11月14日痊愈出院。

2 急救措施

氣管套管脫出怎樣急救，要根據病人自主呼吸情況采取相應的措施。有自主呼吸的病人一旦發生氣管套管脫出，首先要安慰病人，幫助病人加強自主呼吸，用面罩吸氧，然后再重新置管。無自主呼吸的病人一旦氣管套管脫出，分氣管切開處竇道形成和未形兩種情況進行急救。氣管切開處竇道形成者首先置管，如果置入困難，不得延誤時間，應立即行簡易呼吸氣囊輔助通氣、擠壓胸廓，然后再想辦法重新置管。對氣管切開未形成竇道者急救比較困難，首先試行重新置管，但要抓緊時間，一旦不成功，立即改經口氣管插管。同時加大氧流量，以保證充分的氧供，待病人生命體征穩定后，再重新置管。該患者氣管切開僅三天，無自主呼吸，無竇道形成，確認氣管套管脫出嘗試進入未成功后，立即報告醫生，同時抽盡氣囊內的氣體，剪斷固定帶，拔除氣管套管。然后將患者置于去枕平臥位，頭后仰，開放氣道，予呼吸氣囊面罩經口鼻輔助通氣 ，通氣的同時醫生用止血鉗撐開氣管切開處，重新放置氣管套管，由于患者肥胖、脖頸粗短，氣管切口不易暴露，兩次放入套管均未成功。考慮頸部組織受套管反復摩擦，局部組織出血、水腫，如立即經皮擴張氣管切開重置難度大，故請麻醉醫生行經口氣管插管，連呼吸機輔助通氣，5min后患者面色恢復正常，經皮血氧飽和度上升至98%，30分鐘后行動脈血氣分析接近正常。兩小時后行經皮擴張氣管切開重置術，術中順利，各項生命指標監測正常。

3 護理體會

3.1 套管脫出后及時正確的判斷是搶救成功的關鍵

急性有機磷中毒中間綜合征患者盡早行氣管切開有助于降低病死率和感染、中毒反跳等并發癥的發生[4]。氣管切開后，在竇道還未形成之前，如果發生氣管套管脫出，切開處皮膚組織將發生閉合，造成呼吸通路被阻斷，如不能及時解決通氣問題，病人就會有生命危險[5]。因此，及時正確判斷套管脫出是搶救成功的關鍵。套管脫出分完全脫出和部分脫出，完全脫出指整個氣管套管脫出體外或位置外移而容易被發現；部分脫出是指套管的內口脫出氣管而位于氣管外的軟組織中，在外觀上沒有明顯異常，不容易被發現。此患者套管脫出屬部分脫出，由于患者身材肥胖、脖頸粗短，當發生面色紫紺，血氧飽和度進行性下降時，套管脫出并沒有被發現，而懷疑痰液堵塞。在今后臨床工作中，如患者出現呼吸困難，經皮血氧飽和度進行性下降，全身皮膚發紺進行加重；情緒緊張、煩躁；呼吸淺快、大汗淋漓、意識逐漸不清等；機械通氣病人出現呼吸機氣道壓力過高報警、呼出潮氣量過低報警，在排除其它病情方面的原因外，應警惕套管脫出。

3.2 套管脫出后保持有效通氣是搶救成功的基石

急性重度有機磷中毒導致呼吸衰竭的主要原因是呼吸中樞抑制和煙堿樣癥狀導致呼吸機麻痹、毒蕈堿樣癥狀造成呼吸道分泌物阻塞。通過人工氣道建立，機械通氣治療，可以改善患者通氣功能，減少患者呼吸做功、減輕呼吸肌疲勞、減少耗氧量。

3.3 套管的妥善固定是預防脫出的首要措施

急性有機磷中毒所致的呼吸衰竭，是臨床常見急危重癥之一。呼吸衰竭是急性重度有機磷中毒最常見的并發癥，也是導致急性重度有機磷農藥中毒患者死亡的主要原因[7]。建人工氣道(氣管切開)已成為臨床搶救重度有機磷中毒發生呼吸衰竭的重要手段。氣管切開后，在切口處置入氣管套管，起著保持呼吸道通暢，維持有效通氣的重要作用。氣管內套管脫出是氣管切開術后較常見的并發癥，因此，保證氣管套管通暢、防止套管脫出是氣管套管護理的關鍵，也是維持患者氣道通氣的基本保證。防勝于救，此患者發生氣管套管脫出后，科室組織人員重點從護理角度探討套管脫出發生的原因，經過多次討論認為此套管發生脫出的主要原因是套管固定不牢，其次是氣管套管易受牽拉。針對上述原因采取了以下改進措施：1）改進氣管套管固定方式 常規固定方式是用一根細棉帶，帶細與皮膚接觸面積小，起不到很好的固定作用。改良固定法是采用“閉環”式，用三層棉布做成寬15cm，長35cm的棉帶，在棉帶兩端分別訂5cm、10cm的粘帶，給病人應用前，根據病人脖頸的粗細，在棉帶一端近1/3處中間剪氣管套管粗細的小孔，將棉帶通過小孔套在氣管套管的根部，然后將棉帶長的一端繞過頸后與短的一端在頸部一側粘在一起，松緊度以伸進一指為宜。由于棉帶寬、覆蓋了氣管套管根部的兩翼，起到了很好的固定作用，也避免了氣管套管受外力牽拉而上下左右移動。

各種原因導致氣管切開套管脫出是EICU危急情況之一，病情兇險，如在短時間內不能解除通氣、糾正缺氧，患者可立刻發生死亡。因此，護理人員要充分認識氣管切開套管脫出的嚴重后果及預防套管脫出的重要性，在護理過程中提高責任心，妥善固定導管，避免過度牽拉呼吸機管道，嚴密觀察氣管切開術后患者的生命體征，及時發現異常，準確判斷，贏得搶救時機。另外，醫護人員必須具備一定的理論知識和急救技能，一旦發生意外，能沉著冷靜、熟練而敏捷的挽救病人，才能使患者轉危為安。