奈達(dá)鉑致嚴(yán)重過敏性休克1例

杜文娟，程于娟*

（解放軍南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

奈達(dá)鉑化學(xué)名為二氨基甘醇酸鉑，為順鉑類似物，以與順鉑相同的方式與DNA結(jié)合，并抑制DNA復(fù)制，從而產(chǎn)生抗腫瘤活性[1]。多年臨床研究表明，奈達(dá)鉑在治療頭頸部癌、肺癌、食管癌、婦科腫瘤等惡性腫瘤中療效顯著，可單藥化療或與多種化療藥物聯(lián)合并有放療增敏作用[2]。其不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、惡心、嘔吐及肝功能異常，偶有過敏反應(yīng)。但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，奈達(dá)鉑的嚴(yán)重不良反應(yīng)引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注，說明書記載過敏性休克發(fā)生率為0.1%～5%，黃秋妹報(bào)道過敏性休克發(fā)生率為1.18%[3]。我科在應(yīng)用奈達(dá)鉑后發(fā)生1例嚴(yán)重過敏性休克反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者男性，59歲，高血壓II級，既往有青霉素過敏史，2018年3月來我院就診，診斷為右肺腺癌IIIB期（T2bN3M0），考慮患者無手術(shù)指征，完善相關(guān)檢查，血常規(guī)及血生化未見明顯化療禁忌，擬化療治療。化療方案為培美曲塞(0.8g)+奈達(dá)鉑(120mg)。

2018年3月23 日患者第一次化療時(shí)未出現(xiàn)不良反應(yīng)。4月14日患者行第二次化療，化療前給予以下預(yù)處理：化療前一日晚22：00及化療當(dāng)日晨6：00分別予地塞米松片4mg口服。輸液前予0.9%氯化鈉100mL+帕洛諾司瓊0.25mg靜滴，0.9%氯化鈉100mL+奧美拉唑40mg靜滴，后予0.9%氯化鈉100ml+培美曲塞0.8g靜滴，0.9%氯化鈉100ml沖管30分鐘，中午12時(shí)予0.9%氯化鈉500mL+奈達(dá)鉑120mg靜滴，靜滴約3min，患者訴感心前區(qū)疼痛、胸悶，氣喘，立即停止輸液并更換輸液器，查體患者神志清晰，表情痛苦，大汗淋漓，12時(shí)5分患者血壓、脈氧呈進(jìn)行性下降，意識喪失，呼之不應(yīng)，口唇紫紺，床邊心電圖提示室性心動(dòng)過速，查血?dú)夥治鍪荆篜H 7.296，PCO2 39mmhg，P02 162mmhg。考慮奈達(dá)鉑致過敏性休克，予面罩高流量吸氧維持氧合，腎上腺素4mg分次靜推、阿托品2mg分次靜推，地西泮10mg靜推級地塞米松5mg靜推；利多卡因4mg靜推，10%葡萄糖, 注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g+胰島素注射劑12U靜滴糾正心律失常；持續(xù)升壓治療，予0.9%氯化鈉32ml+多巴胺180mg靜脈泵入；碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸。予上述處理后患者出現(xiàn)室顫，給予持續(xù)胸外按壓，電除顫1次（200J），患者未恢復(fù)自主心律，繼續(xù)胸外按壓，再予電除顫1次（360J）后持續(xù)胸外按壓，期間予腎上腺素7mg分次靜推，患者逐步恢復(fù)自主心律，但脈氧仍維持較低狀態(tài)，予氣管插管接呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，后患者心率、脈氧逐步恢復(fù)，至13:00患者心率恢復(fù)至130次/分，血壓110/72mmhg，脈氧95%，雙側(cè)瞳孔直徑約4mm,瞳孔對光反射靈敏。床邊心電圖示恢復(fù)竇性心律，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜H 7.296，PCO239mmhg，P02 162mmhg。

后續(xù)治療予頭孢噻利注射劑1g靜滴1/8小時(shí)抗感染；蘭索拉唑注射劑30mg靜滴2/日減少胃酸分泌；補(bǔ)充葉酸等對癥治療。4月18日患者病情平穩(wěn)，神志清楚，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，予以拔除氣管插管，停機(jī)械通氣，改用鼻導(dǎo)管吸氧；血生化提示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶103U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶131U/L、肌酸激酶MB同工酶活性57U/L、肌酸激酶1963U/L、肌紅蛋白1089ng/mL、乳酸脫氫酶303U/L、鎂0.9mmol/L、鈉145mmol/L、腦利鈉肽前體890.6pmol/L、肌鈣蛋白15.51ng/ml、肌鈣蛋白T0.547ng/mL。再次床邊心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)改變，心肌梗死可能性不大，予繼續(xù)抗感染，減少胃酸分泌等對癥治療。4月19日復(fù)查心肌酶譜有下降趨勢，病情平穩(wěn)，停用頭孢噻利及蘭索拉唑，患者血壓仍處于較低水平，予0.9%氯化鈉34ml+多巴胺160mg靜脈泵入。4月21日，患者明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，逐步減少多巴胺用量至停藥，4月24日患者好轉(zhuǎn)出院，出院2周后復(fù)查心電圖，無明顯改變。

2 討 論

過敏反應(yīng)是致敏患者對某種藥的特殊反應(yīng)。藥物或藥物在體內(nèi)的代謝物作為抗原與機(jī)體特異性抗體反應(yīng)或激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞而造成的組織損傷或生理功能紊亂。化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物易發(fā)生交叉或不完全交叉的過敏反應(yīng)，且每次由相同的過敏原引起過敏反應(yīng)的可能性更大。大多數(shù)患者是在進(jìn)行1次奈達(dá)鉑化療后，機(jī)體呈致敏狀態(tài)，再次使用該藥后患者出現(xiàn)速發(fā)型過敏反應(yīng)。一般在給藥10min內(nèi)發(fā)生。本例患者就是第2次應(yīng)用奈達(dá)鉑后發(fā)生的過敏性休克反應(yīng)。因此判斷為奈達(dá)鉑引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。