腎母細胞瘤伴下腔靜脈-右心房巨大瘤栓取出術的護理配合

陳曉芳，余小曼，羅文姬，文方璐

（1.中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080；2.深圳南山區婦幼保健院，廣東 深圳 518067）

腎母細胞瘤（Nephroblastoma）是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱為腎胚胎瘤或Wilms瘤，其發病率占全部兒童惡性腫瘤的20%-25%，而90%見于7歲以內，高峰為3歲-4歲，左右側發病數相近。[1]腎母細胞瘤生長迅速，惡性程度高，發生轉移早，可轉移至腎靜脈、肺、淋巴結等，臨床甚至有癌細胞侵犯至下腔靜脈、右心房，極大地增加了手術難度與風險。近年來，隨著個體特異性的手術、放療及化療三者相結合的聯合治療方案，腎母細胞瘤的治愈率超過90%。然而，在三者結合的聯合治療方案中，手術依然是腎母細胞瘤治療的重要組成部分。[2]2018年1月和2018年2月分別為2例腎母細胞瘤伴下腔靜脈-右心房巨大瘤栓的患兒，進行了腎母細胞瘤伴下腔靜脈-右心房巨大瘤栓切除術，手術均獲得成功，患兒痊愈出院。現將手術配合報道如下。

1 臨床資料

本組2例患兒，均為男性，年齡分別為4歲和1歲，2例患兒均為血尿后B超發現腎臟腫物，其中一位患兒診斷為“左腎母細胞瘤伴瘤栓”，另一位患兒診斷為“雙側腎母細胞瘤伴瘤栓”。入院后2名患兒均行“腎母細胞瘤根治性切除+體外循環下下腔靜脈-右心房瘤栓取出術”，術中生命體征平穩，護理措施到位，2名患兒都未行主動脈阻斷，術中取出瘤栓分別為18cm*3.8cm,17cm*3cm 。術后患兒恢復良好，痊愈出院。

2 護理配合

2.1 患者準備

術前1周進行兒外科科內會診及集多學科的全院聯合會診，對病例進行詳細的討論，明確手術步驟、手術分工與配合。術前1天做好術前訪視，了解患兒的術前狀態、介紹手術情況、做好心理護理，讓患兒及家屬充分了解術前準備工作及有足夠的手術思想準備，以良好的心態接受手術的治療。

2.2 術前準備

（1）保溫準備：患兒入室前調節手術間溫度至22-25°C，準備充氣式加溫儀并提前做好預熱工作，皮膚消毒液、沖洗液、靜脈注射液加溫至37°C左右。（2）物品準備：準備小兒心臟常規器械包、無菌敷料、常規物品，另外準備鈍圓形剝離器剝離癌栓，術中準備無菌碎冰保護腎臟和心臟。除顫儀、吸引設備檢查性能完好，保證正常運行。

2.3 術中配合

2.3.1 體位準備 患兒取平臥位，完善各管道穿刺后墊高腰部及胸部以暴露腎臟和心臟，四肢處于自然放置位并做好固定，頭枕部置啫喱墊保護皮膚。

2.3.2 腎母細胞瘤根治性切除 上腹部左腋前線至右腋前線橫切口入腹，拉鉤協助暴露手術野，可見患側腎臟增大，同側腎靜脈明顯增粗，內充滿乳白色物。 1）雙側腎母細胞瘤患兒先行左腎腫物剔除術：準備好無菌碎冰，使左腎局部降溫，輕按左腎門以減少血流，15號刀片及血管鑷協助切除左腎腫物，創面血管予絲線結扎，后用可吸收縫線連續縫合創面。 2）行腎母細胞瘤根治性切除術：直角鉗分離腎周筋膜，游離輸尿管、腎動脈，15號刀片切斷，1號絲線結扎。游離腎靜脈，鈍圓形剝離子分離腎靜脈及腫瘤栓子，后橫斷腎靜脈并予1號絲線結扎。

2.3.3 下腔靜脈-右心房瘤栓取出 胸部胸骨角至劍突縱切口，逐層開胸，牽開器協助牽開胸骨，探查心臟稍增大。主動脈、上腔靜脈用棉繩過帶，血管縫線于升主動脈及右心房縫荷包線，肝素化后，插管建立體外循環，阻斷上腔靜脈，右心房斜切口進入心臟，可見黃白色腫瘤瘤栓自下腔靜脈入口突入右心房，下腔靜脈口完全阻塞無血流。遞鈍圓形剝離子剝離瘤栓，同時經原腎靜脈進入下腔靜脈入口處游離腫瘤組織，完全游離后經右房切口取出瘤栓。0.9%生理鹽水沖洗右心房至下腔靜脈處，使殘余的瘤栓沖洗干凈。6/0血管縫線連續縫合關閉右心房，輔助循環，穩定后停機，拔管，魚精蛋白中和，回輸機余血。

2.3.4 關閉切口 溫蒸餾水沖洗浸泡腹腔，檢查切口無活動性出血，清點器械紗布等無誤后，于腹腔和胸腔各放置引流管，連續縫合關閉胸腔、腹腔切口。

3 小 結

作為兒科中較為常見的惡性腫瘤之一，腎母細胞瘤的發病率較高，因為腎母細胞瘤為惡性腫瘤，大部分家長幾患兒對此病都有較大的抵觸，因此術前應深入病房進行針對性的探視與指導，了解病情的同時及時了解家長及患兒的心理變化。[3]

術中的密切配合對于患者安全至關重要，手術過程中，醫護人員應做好充分準備，嚴格執行無菌原則，護士嚴密觀察手術進展，熟練手術操作，妥善完成各項護理措施。手術中外科醫生的嫻熟技術，以及護士對病情的充分了解，對手術步驟熟練、護理措施到位，可以縮短手術時間，減少手術并發癥的發生。[4]術后應嚴密觀察患者狀況，患兒離室時做好交接工作也顯得尤其重要。