1例急性腦梗死患者靜脈溶栓橋接動脈取栓及支架置入術后出血轉化的護理

張 戈，王成珍*，張燕紅，王 紅，凌曉輝

（南京醫科大學附屬腦科醫院，江蘇 南京 210029）

急性腦梗死是神經科常見疾病，目前橋接方式多為動脈/靜脈溶栓+取栓，此基礎上再行血管內支架置入并出現出血并發癥鮮有報道，2018年6月19日我科收治1例急性腦梗死行靜脈溶栓橋接動脈取栓+支架置入患者，溶栓后6H、取栓及支架術后1H患者發生腦出血破入蛛網膜下腔，予對癥治療護理，病情好轉出院，現將該患者護理過程報道如下：

1 臨床資料

患者，男性，74歲，2018年6月19日7:30左右突發意識不清伴左側肢體活動不能, 外院頭顱CT未提示腦出血。09:35入急診綠色通道，呈昏睡GCS12分，強呼睜眼，部分性運動性失語，左側肢體肌力0°，體重約65kg，無既往史。9:42予抽血及輔助檢查，10:22血常規：中性粒細胞84.2%，淋巴細胞百分比8.7%。生化、心梗組合基本正常，凝血檢查正常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。家屬簽字后，10:30予愛通立5mg靜推溶栓治療，余45mg于10:31以45ml/h持續泵入，11：06平車推入病房，患者昏睡GCS12分。11：20牙齦出血，愛通立剩余20mg，立即停用，予血栓通、必存、奧西康等治療。12:20查頭顱MRI及頭頸部MRA提示右側基底節區急性腦梗死，右側大腦中動脈閉塞，右側頸內動脈閉塞，處取栓時間窗內，全面評估并征得家屬同意于12:55進介入室行右側頸內動脈和右大腦中動脈取栓+右側頸內動脈支架置入術，15:32返室，患者仍昏睡GCS12分，予監護、吸氧、亞寧定控制血壓等，16:30復查頭顱CT提示右外囊區腦出血破入蛛網膜下腔，予停用活血藥物、鼻飼、脫水降顱壓、降脂、保護胃黏膜、營養神經等治療護理，06-24患者嗜睡GCS13分，06-26復查頭顱CT：1、右外囊區腦出血吸收期、破入蛛網膜下腔，06-30患者意識轉清，能經口進食半流飲食無嗆咳，左側肢體肌力0°，請康復科介入，予功能訓練，07-06患者意識清楚，言語交流正常，食納睡眠正常，左側肢體肌力0°，復查頭顱CT提示右側基底節區出血較前明顯吸收，07-10患者病情好轉出院。

2 護理

2.1 急診溶栓護理

文獻報道[1]靜脈溶栓給藥前移至急疹效果優于住院后，該患者6月19日09：35分入急診綠色通道，10：22完成各項檢查并取得報告，10：30遵醫囑給予愛通立5mg靜推溶栓治療，余45mg于10:31以45ml/h 持續泵入，備好急救設備，監護儀使用送患者入病區，此過程急診護士全程監護。我院2年前靜脈溶栓從病房前移至急診科，患者到達急診綠色通道后，問診、檢查、檢驗、取藥、給藥等各個環節經過精確計算，環環相扣，默契配合，減少了轉運、交接、等待時間，提升工作效率，為患者早期救治贏得時機。

2.2 橋接治療護理

2.2.1 住院溶栓護理

患者11：06入病區，查體：昏睡GCS 12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/80mmHg，左側肢體肌力差，但活動尚自如，NIHSS評分11分，洼田飲水試驗2級，Barthel評分20分，Braden評分14分，跌倒風險評估7分，Autar評分14分，愛通立繼續以45ml/h持續泵入，護理重點關注有無出血并發癥。研究報道[2]牙齦出血是靜脈溶栓后最常見部位，也是溶栓后1H護士重點觀察內容。發現出血時，護士應即予棉球按壓出血部位，止血后給予口腔護理[3]。11：20護士發現該例患者牙齦少許滲血，愛通立剩余20mg，立即匯報醫生并停用、予棉球按壓、輕輕口腔護理，避免揭血痂，避免不必要搬動、侵襲性穿刺操作等，告知家屬其需絕對臥床，避免硬、渣、帶刺食物，以軟食為主，繼續觀察患者牙齦、口腔黏膜、排尿及有無顱內出血癥狀等。

2.2.2 術后常規護理

對發病6小時內缺血性腦卒中患者進行機械取栓為2018指南最高級別推薦，該患者發病5小時左右，處取栓時間窗內，醫生全面評估并取得知情同意后，12：55遵醫囑完成術前準備，專人護送患者至介入室，DSA下行右大腦中動脈和右頸內動脈取栓＋右頸內動脈支架置入術，15：32返回病房，查體：仍昏睡，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，右股動脈穿刺處敷料干燥無滲血，雙側足背動脈搏動良好，即予心電監護，吸氧3L/min，穿刺處沙袋加壓，測足背動脈8次*1/2H，絕對臥床休息，術側肢體制動24小時。腦梗死后血壓穩定的維持在一定范圍內有助于保證腦血流供應，血壓過低會影響腦梗死患者預后，需根據患者情況，配合醫生給予個體化血壓調控，必要時給予補液治療，維持足夠的血容量，保證腦部及全身血液灌注[4-6]。該患者基礎血壓120/60mmhg，返室后血壓波動在124-132/68-88mmHg，16：20遵醫囑予NS30ml+亞寧定20ml以4mg/h靜脈泵入，根據血壓遵醫囑調節泵入速度，后血壓波動在94-109/46-64mmHg，19：00患者血壓94/53mmHg，停用亞寧定改靜脈補液，期間患者雙足背動脈搏動良好，無牙齦及口腔黏膜出血，后48H血壓波動在90-125/40-63mmHg。

2.2.3 并發癥護理

出血護理 出血是支架或取栓術后難以完全避免并發癥之一，但出現自發性蛛網膜下腔出血報道不多見[7-9]，該患者06-19術后1H查頭顱CT：右外囊區腦出血破入蛛網膜下腔，當時意識呈昏睡GCS12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，立即停用前列地爾、血栓通等活血藥，抬高床頭15-30°，監護、吸氧、奧西康保護胃黏膜、甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓、補充電解質等治療，密切觀察患者意識瞳孔生體征、有無腦疝先兆表現等。06-21意識昏睡－嗜睡，能簡單應答，發音含糊，訴頭右額部持續脹痛評分3級，加用白蛋白脫水降顱壓，保持病室安靜，絕對臥床休息，做好疼痛護理，觀察患者頭痛、語言、肌力等癥狀。06-24意識嗜睡，呼之睜眼，能正確應答，頭痛減輕評分1級。06-26頭顱CT提示腦出血較前有所吸收，停用白蛋白，繼續予甘露醇及甘油果糖脫水降顱壓治療。06-27查血電解質正常。06-30患者意識清醒，發音仍含糊，左側肢體肌力0°，請康復科會診，床邊功能訓練。07-06患者意識清楚，言語交流正常，食納正常，左側肢體肌力0°，頭顱CT提示右側基底節區出血較前明顯吸收。

感染護理 發熱是蛛網膜下腔出血常見并發癥之一，2015中國蛛網膜下腔出血診治指南提出，護士在做好呼吸管理、血壓管理、維持患者水電解質平衡基礎上，還應觀察患者有無其他并發癥，如發熱、血糖增高、貧血、深靜脈血栓形成等[10]。該患者06-20 體溫增高，波動在37.7-38.2℃，原因與中性粒細胞84.2%、蛛網膜下腔出血、進食嗆咳洼田飲水試驗5級等有關，遵醫囑物理降溫、留取痰培養，根據結果使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，置入鼻胃管腸內營養[11]，能全力先以20ml/h泵入，胃腸道耐受后調至80ml/h，后體溫波動在36.0-37.2℃。06-26 患者體溫正常，06-27 遵醫囑停抗感染治療。06-30患者意識轉清，經口進食半流飲食無嗆咳洼田飲水試驗1級，予拔除鼻胃管。

預防深靜脈血栓形成 2017急性缺血性腦卒中血管內治療術后監護與管理中國專家共識，患者術后應常規進行下肢深靜脈血栓的預防，推薦使用間歇氣壓療法或低分子肝素預防，不推薦使用彈力襪[11]。該患者入院后Autar評分14分，為下肢深靜脈血栓中危風險人群，且左側肢體肌力0°，增加左下肢深靜脈血栓風險，予氣壓治療2次/天， 20min/次，行踝泵運動，5-8次/天，屈伸和繞環兩組動作，每個動作保持10秒，避免左下肢穿刺輸液，觀察患者雙下肢皮溫、色澤及有無腫脹等。該患者未發生深靜脈血栓。

2.3 康復護理

腦卒中患者行良肢位擺放，偏癱肢體良肢位的擺放可以有效避免患側肢體攣縮僵硬，從而降低致殘率，提高生活質量[12]。該患者病情穩定后，由康復師介入進行專業言語治療及偏癱肢體功能訓練，至出院時言語功能恢復，能在家屬看護及助行器輔助下行走100m。

2.4 心理護理

患者及家屬希望恢復病前狀態心切，擔心出院后日常生活能力受限，家屬每天多次在患者不能耐受情況下拉著患者在室內及走廊活動，對其耐心介紹偏癱發生原因、發展，康復鍛煉需循序漸進、過程與時期等，康復師床邊訓練及指導為其出院過渡，提供步行輔助工具、心理護理增加患者自信心。

2.5 出院指導

飲食清淡，以低鹽低脂為主，多食新鮮蔬菜水果粗纖維食物。日常生活規律，養成定時作息、排便習慣，起身動作緩慢防跌倒。按時服藥，定期監測血壓、肝腎功能等，按時復診。漸進性行適度肢體功能訓練。介紹疾病復發早期癥狀，如口齒不清、肢體無力、口角歪斜等，出現異常隨診。

3 小 結

“時間就是大腦”，橋接治療為急性缺血性腦卒中患者贏得了治療時間窗，給患者生命帶來機遇，但是出血轉化是靜脈溶栓、動脈取栓及支架術后均會出現且嚴重并發癥，護士須高度重視，密切觀察患者病情變化，關注有無出血傾向、意識瞳孔生命體征尤其嚴格控制血壓變化。此外，應重視患者心理狀態及臨床結局，該患者至出院雖然臨床癥狀語言功能恢復，但左側肢體肌力0°，恢復康健心理迫切。因而，多學科的介入也顯得尤為重要，如心理科、康復科等，應幫助患者正確認知疾病及現況、掌握居家自我康復鍛煉措施等，從而提高生活質量。