ERAS理念應(yīng)用于肝切除術(shù)后患者早期下床活動的研究進(jìn)展

沈 韻，魏 黎，俞靜嫻*

（上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后將一系列優(yōu)化的措施聯(lián)合協(xié)同來有效減輕炎癥反應(yīng)及圍手術(shù)期患者的應(yīng)激，患者可在術(shù)后2～4 d出院，并且患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能等都可獲得顯著改善[1]。此概念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等在2001年提出，同年在歐洲率先成立了加速康復(fù)外科合作組，并在之后提出了統(tǒng)一的ERAS方案，2007年由黎介壽院士引入國內(nèi)。歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會已在多個領(lǐng)域推廣應(yīng)用ERAS的理念，例如骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，并通過大量研究證明了加速康復(fù)的安全性和有效性[2]。黃坤等[3]對加速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性與可行性的Meta分析中通過對9項相關(guān)研究進(jìn)行性合并分析，總結(jié)出將加速康復(fù)理念應(yīng)用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期是安全可行的，其加速胃腸功能恢復(fù)及縮短住院時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

ERAS的臨床實施效果依賴于微創(chuàng)外科、有效的多模式止痛措施及減少應(yīng)激的藥理學(xué)措施等方面的開展[4]。其中包括完善術(shù)前準(zhǔn)備、優(yōu)化器官功能、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、合理疼痛管理、術(shù)后液體管理、早期經(jīng)口進(jìn)食、以及早期下床活動等多個環(huán)節(jié)。肝膽系統(tǒng)在機(jī)體的代謝方面有著重要的作用，特別是在疾病和創(chuàng)傷的狀態(tài)下，加速康復(fù)外科對應(yīng)激狀態(tài)下的肝膽以及全身康復(fù)將會有重要的影響。

我院于2016年開始進(jìn)行原發(fā)性肝癌切除術(shù)后加速康復(fù)與常規(guī)傳統(tǒng)處理的多中心、開放的臨床隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示實驗組患者術(shù)后總體并發(fā)癥減少，應(yīng)激狀態(tài)普遍減輕，住院時間顯著縮短。然而在實際落實過程中仍存在許多問題，數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)患者對于早期下床活動仍存在較多顧慮，相對依從性低，現(xiàn)將相關(guān)研究及現(xiàn)狀綜述如下。

1 術(shù)后早期下床活動的研究現(xiàn)狀

國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]成年住院患者在住院期間下床活動的次數(shù)73%及以上沒有活動，僅有19%的患者活動1次，5%的患者活動2次，3%的患者活動在2次以上。我國暫無數(shù)據(jù)分析患者術(shù)后下床活動的實際情況，以此為例，選取2018年8月～12月肝切除術(shù)后住院患者共116例，其中男70例，女46例，年齡21～78歲，通過調(diào)查分析肝切除術(shù)后患者對早期下床活動的感受與執(zhí)行情況，匯總得出：術(shù)后患者對首次下床活動的感受體驗主要為切口疼痛、活動無耐力、傷口牽拉感、腹部墜脹、腰背部疼痛等。在未執(zhí)行早期下床活動原因分析中得出，6.8%的患者對早期下床活動存在顧慮，擔(dān)心發(fā)生傷口裂開、跌倒、輸液外滲以及引流管脫出的意外，38.7%的患者術(shù)后切口疼痛不愿下床活動，48.9%的患者活動無耐力，5.6%的患者因病情限制無法下床活動。對健康指導(dǎo)的需求主要為傷口保護(hù)的方法、下床活動的必要性、下床活動的最佳時間、減輕活動痛的方法、活動時不良反應(yīng)的應(yīng)對、術(shù)后活動量的安排以及意外情況發(fā)生的預(yù)防措施等。

2 肝切除術(shù)后患者無法早期下床活動原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 切口疼痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理是實施ERAS理念的基礎(chǔ)。目前我院術(shù)后使用自控式靜脈或硬膜外止痛泵，鼓勵患者合理控制疼痛，但仍有部分患者對術(shù)后使用止痛藥存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為止痛藥有成癮作用，影響術(shù)后恢復(fù)，對于疼痛采用了忍受的應(yīng)對模式，從而未能及時得到緩解，延緩術(shù)后早期功能鍛煉。有學(xué)者提出，多模式優(yōu)化疼痛緩解模式可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，加以輔助早期下床活動有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

2.1.2 心理特征

部分腹部手術(shù)患者存在疾病相關(guān)知識豐富，但依從性差的情況，趙秀玲認(rèn)為其原因與患者的心理特征相關(guān)[6]。Johnson“準(zhǔn)確期待論”[7]指出個體在應(yīng)激事件發(fā)生之前對其有一定程度的了解，即可相對緩解生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)作為一個巨大的心理應(yīng)激源可引起一系列非特異性心理反應(yīng)，干擾患者的心理內(nèi)穩(wěn)態(tài)，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒體驗。Rotter的社會學(xué)習(xí)理論提出了“心理控制源”的概念，認(rèn)為心理控制源是個體促使事件結(jié)果朝預(yù)期方向發(fā)展的能力，也是人格特質(zhì)的重要維度，分為外控傾向與內(nèi)控傾向。外控傾向的個體認(rèn)為預(yù)期事件的結(jié)果由他人或其他外在力量控制，在預(yù)防和治療疾病的過程中被動、消極，更容易依賴他人，很少應(yīng)用自身能力應(yīng)對。內(nèi)控傾向的個體認(rèn)為預(yù)期事件的結(jié)果由自己控制，慣用成熟的防御機(jī)制、采取積極的應(yīng)對方式來控制疾病的發(fā)生。心理控制源是由過去強(qiáng)化歷史的基礎(chǔ)上形成的，包括親身經(jīng)歷、觀察學(xué)習(xí)的結(jié)果以及社會文化因素的影響，可在后天臨床實踐中建立正性應(yīng)對模式，重塑對控制源的認(rèn)知，化被動為主動，提高行為依從性。

2.1.3 直立不耐受

站立是一種基礎(chǔ)的應(yīng)激刺激，是對機(jī)體的一種輕度生理挑戰(zhàn)，需要快速有效的血液循環(huán)和神經(jīng)-心血管反應(yīng)以維持適當(dāng)?shù)难獕骸⒛X灌注。直立不耐受（OI）是一組以自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙的臨床綜合征，指因直立體位而導(dǎo)致的頭暈、頭痛、視物模糊、面色改變、惡心、出汗、心悸、疲勞等一系列癥狀，平臥后可緩解。目前，直立不耐受存在于多種疾病，根據(jù)臨床分型分為血管迷走性暈厥、直立性低血壓、體位性心動過速綜合征以及直立性高血壓，但在腹部手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動中未見報道。

2.1.4 術(shù)后疲乏

術(shù)后病人常在輕微活動后即感疲乏，Christensen[8]認(rèn)為術(shù)后疲乏與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的分解代謝作用、手術(shù)程度、術(shù)后營養(yǎng)攝入障礙以及活動減少、骨骼肌體塊減少等有關(guān)。適量的運(yùn)動可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)。與此同時，術(shù)后疲乏的系統(tǒng)回顧分析提示有效鎮(zhèn)痛能明顯減輕術(shù)后即刻的疲乏[9]。

2.2 主要陪護(hù)者因素

患者是否可以恢復(fù)并達(dá)到生活自理，很大程度上取決于家庭及社會的支持[10]。主要陪護(hù)者作為患者住院期間的核心支持系統(tǒng)，積極配合與否很大程度上影響了患者的遵醫(yī)行為以及術(shù)后康復(fù)活動的有效性，個性需求化健康指導(dǎo)的落實對主要陪護(hù)者同樣至關(guān)重要。

2.3 護(hù)理因素

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士工作量大導(dǎo)致了對患者及家屬的心理護(hù)理與情感支持缺失，刻板籠統(tǒng)化以及缺乏術(shù)后不良反應(yīng)應(yīng)對模式的健康教育也對患者術(shù)后下床活動產(chǎn)生負(fù)性影響。Kalisch等[11]對腹部手術(shù)患者早期下床活動做了相關(guān)調(diào)查，在護(hù)理缺失的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)協(xié)助患者活動是臨床護(hù)理工作中缺失比例最高的一項，缺失率為83%，在量性研究中分析此類護(hù)理缺失的主要原因為勞動力資源缺失，與護(hù)理人員配備不合理、工作人員水平較低、患者突然增加、病情急且不穩(wěn)定有關(guān)。

2.4 其他因素

當(dāng)患者出現(xiàn)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定、氧飽和度低、相關(guān)并發(fā)癥以及其他進(jìn)入ICU治療的指征時，需嚴(yán)密監(jiān)測此類患者病情的發(fā)展與變化，限制其下床活動。

3 小 結(jié)

ERAS理念改善了術(shù)后患者自愿活動或在防護(hù)下被動活動的傳統(tǒng)方式，早期下床活動也同時成為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施之一。 然而，由于個體相關(guān)影響因素復(fù)雜多變，在護(hù)理指導(dǎo)中仍有待進(jìn)一步探討、研究與分析，制定有效的干預(yù)措施來提高患者依從性，更好地將ERAS理念運(yùn)用于臨床工作中。