腦卒中吞咽障礙患者的康復護理研究進展

黃一鮮

（廣西區南寧江濱醫院，廣西 南寧 530021）

腦卒中，屬于急性腦血管疾病[1]，其發病機制主要是由于血管阻塞或腦部血管突然破裂致使血液無法流入大腦而引起的一種疾病，主要以出血性卒中和缺血性卒中為主。而吞咽障礙則是腦卒中患者中較為常見的并發癥之一，吞咽障礙容易引起各種營養物質和水攝入量不夠，進而造成氣道阻塞性窒息、誤吸或吸入性肺炎等癥狀[2]。即便是較輕的吞咽障礙都會對患者的生活上、語言上和飲食上造成不同程度的影響，造成患者的心理負擔。本文的主要目的即通過給予心理護理、健康宣教和康復訓練方法和時機等各個方面是否對吞咽障礙起到應用效果進行闡述。

1 國內、國外康復現狀

在臨床上，如何使腦卒中患者的治療有效率提高的難度系數較大，因此，也使各國醫學界越來越重視和關注該疾病的治療和護理方法，試圖找尋最佳的方案。

目前，治療該疾病的方法也較多，例如藥物治療、針灸治療、外科治療和康復治療[3]。國外多數醫療機構主要是選擇一套相對于系統化且整體感較強的治療方式，同時一并設立了吞咽醫學中心。但國內在針對此類疾病處理時，更多的是由康復治療師和護理人員進行的[4-5]。

2 吞咽障礙康復意義

以往大多數人認為，中樞神經系統中的神經元一旦受損，再想恢復是一件比較難的事情。但在近幾年有相關研究明確證實了受損過的中樞神經系統仍具有一定的可塑性。

患腦卒中后，腦水腫情況減輕、繼循環代謝、壞死吸收有所改善[6-7]，使恢復腦可塑性逐漸占據優勢，其恢復和次要通路的開放和功能重組有一定的關聯。患者機體最佳恢復功能時階段一般在發病后的三個月之間，特別是最開始的4個星期，在發病早期進行康復護理能夠使功能恢復進程加快，如果錯失最佳時間段，終身鼻飼進食的可能性會大幅度提高。

故而采取合理、科學且早期的康復護理，對患者的進食-吞咽功能起到有效改善，同時免疫力和抵抗力也有所提高，對日后的康復有著積極意義。

3 心理護理

患者得知患有腦卒中后，情緒起伏較大，容易出現心理負擔過重、慌亂等情緒，針對患者此類負面情緒，護理人員應盡可能地幫助患者進行負面情緒的宣泄，耐心傾聽患者的心理傾訴，有助于緩解患者的顧慮；當患者有所進步時，給予其鼓勵和支持，使患者獲得滿足感和自豪感，從而激發患者積極康復的可能，使護理效果有所改善和提升[8-10]。

4 患者家屬鼓勵和配合

在患者患病期間，患者最需要的不是來自陌生人的安慰和關心，而是來自其家人的關心和支持[11]。由此可見，在康復階段患者家屬和親朋好友的鼓勵起到關鍵性的作用。李明等研究[12]中將80例患者隨機分為2組，其觀察組為家屬參與護理干預，結果顯示：觀察組治療總有效率高于對照組，神經功能缺損評分低于對照組，護理滿意度高于對照組，這也就證實患者康復期間需要家屬的陪伴和鼓勵。

5 吞咽障礙康復訓練方法

5.1 攝食前基礎訓練

在進食前，對有關進食與吞咽的各部位肌群功能進行訓練，每次訓練時間控制在15 min，一天訓練3次。該訓練進行前，先行口腔清潔。基礎訓練主要包括：（1）口腔操：嘴盡量張到最大，放松，同時逐漸加速下顎-兩側運動；舌運動：護理人用給予患者紗布，用紗布將患者的舌頭包住，做被動訓練，從各個方向牽拉舌頭，通過在面頰處稍加助力或用舌在口內將兩側面頰頂起均可；唇運動：主要訓練嘴角上抬、撅嘴和閉唇；（2）發音運動：通過張口、閉口動作，聲門開閉促進肌肉、口唇運動及聲門閉鎖功能[13]；（3）咽部空吞咽和冷刺激訓練；（4）咳嗽訓練，指導患者深吸氣，康復治療師一首按壓腹部，另一只手按住“天突穴”，使其快速咳嗽；酌情加強口腔肌群運動訓練等。

5.2 攝食訓練

待患者結束攝食前基礎訓練后，如果吞咽功能有所好轉，則給予攝食訓練[14]。首先，應給予患者安靜的進食環境，除此之外還需注意幫助患者選擇合適且舒適度高的進食體位、進食食材的形態與進食一口量，隨后認真清潔口腔。

5.2.1 進食環境

保證病房環境舒適且安靜，讓患者不必擔憂，放輕松，用鼻子呼吸。在進食時集中注意力，以防止誤吸。

5.2.2 體位

因腦卒中患者咽相與口腔相同時出現功能障礙的患者偏多，故而，在開展功能訓練前，應選用安全性能好且又有代償作用的體位[15]。通常來講，護理人員可指導患者行30°仰臥位，頭前屈，將枕頭墊在偏癱側肩部，護理人員站在患者健側，隨后開展訓練，使用該體位食物不會輕易從口中漏出，也有利于提高食物下咽的速度，也可以降低誤咽或向鼻腔逆流的概率。當然頸部前屈也是一種防止誤咽行之有效的方法，由于患者行仰臥位，其頸部易向后屈，從而導致和吞咽活動有關的頸椎前部肌肉呈緊張之態，喉頭舉上難度較大，最終導致誤咽發生[16]。但在實際護理過程中，因根據患者實際情況采取不同的體位，進行適當的調整。

5.2.3 餐具材質

選擇則為小且薄的勺子。

5.2.4 進食食材的形態

根據患者實際吞咽恢復程度而定，一般遵循“先易后難”的原則，即流質-半流質-普食順序。

5.2.5 一口量

最開始先以3 ml～5 ml為宜[17]，之后再慢慢增加到1個滿湯勺的量，在進食時，速度不要過快，有助于增強患者的成就感，提高其自信心，同時也有利于使整體的功能康復進程加快，對于患者自身把握進食速度和量也有所提高。

6 鼻飼期間護理

腦卒中患者若長時間昏迷，難以自行進食，容易引發肺部感染、消化道出血、水電解質與酸堿平衡出現絮亂、營養不良等現象，更甚者會引起死亡，因此為確保患者體內所需的能力與營養，神經組織得以恢復且能夠維持外環境與內環境運轉正常，使患者康復進程有效促進。是以需要在早期給予鼻飼護理，通常將鼻飼管插入后進行鼻飼應于患者發病后24～72小時間為最佳時機[18]。

6.1 鼻飼方法

在臨床上進行鼻飼普遍使用灌注法或輸注法，輸注法使用的藥液一般為瑞代或能全力，但價格稍貴；而灌注法使用的一般是勻漿膳(即是由多種天然食物經搗碎器搗碎并攪拌制成的流質狀態的膳食)，其所含營養成分較為豐富，取材也十分便利，新鮮蔬菜汁或果汁，或是各種湯類均可，且操作便捷且護理簡易。

6.2 口腔護理

腦卒中患者因吞咽功能障礙且長時間的昏迷，無法經口進食，加之口腔運動越來越少，口腔自潔能力逐漸消失[19]，因此，應根據各患者不同的口腔pH值選用適合的漱口水，尤其是口腔內易聚集痰液的軟腭處，更應該勤清潔，防止發生口腔感染的可能。

7 小 結

腦卒中患者易誘發多種癥狀出現，其中吞咽障礙便是其中的一種，但通過有效的護理措施是可以使患者預后效果得到明顯改善的，大部分研究證實在早期對腦卒中患者給予一定的康復訓練能夠使患者的吞咽功能得以恢復，同時其今后的生活質量也能得到不同程度的恢復。急性腦卒中患者在出現吞咽功能障礙后，在臨床中主要通過鼻飼推注患者每日所需的營養和能量[20]，但長期如此容易導致患者的營養失調，使其舌肌、腭、咽失用性萎縮，成為恢復和重建吞咽功能的不利因素。故而，在護理腦卒中吞咽障礙患者期間給予早期合理且具有綜合性和針對性的康復護理是十分有必要的，不僅需要通過給予患者一定的心理干預、基礎訓練、攝食訓練等，還需要來自其家屬的鼓勵和配合，才能使康復效果更佳有效。