一例直腸癌Miles手術患者的造口護理體會

楊永萍

（青海省人民醫院，青海 西寧 810001）

直腸癌是常見的消化道腫瘤，直腸癌的手術方式根據腫瘤離肛門的距離確定，經腹會陰聯合直腸癌根治術即Miles術是低位直腸癌的首選術式{1}。造口黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良,使皮膚與黏膜分離造成的傷口,是造口術后常見的并發癥之一,常發生于術后一周內{2}。造口皮膚黏膜分離一旦發生，必須及時治療，如處理不當，近期可能發生造口回縮，甚至縮至腹腔，造成腹腔感染，必須再次手術；遠期可能由于瘢痕增生造成造口狹窄，輕者需每日擴肛，重者如過度狹窄影響排便，需要再次手術方能解決[3]。給病人生理、心理帶來極大的影響，降低生活質量，甚至造成病人絕望。因此，造口皮膚黏膜分離的治療及護理是否正確有效，對減輕患者痛苦、預防感染和促進其身心健康十分重要。

1 病人資料

患者，男性，68歲，右側輕度偏癱，主訴：“間斷便血一年”，于2017-01-12以“直腸癌”收住我科，于2017-01-20在全麻下行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”，術一日開放造口，為永久性結腸造口，呈圓形，粘膜紅潤，大小直徑約4 cm，高度與皮膚呈同一水平，術后36 h排氣排便，稀水樣便，每日400～600 ml。術后患者腹脹明顯、白蛋白28 g/L,傷口感染大量滲出，于術三日造口2-11點鐘方向發生皮膚黏膜分離，造口周圍少量黃色腐肉，探查基底部6-11點處存在2 cm深潛行。且造口距離手術切口較近，予抗感染、營養支持、積極給予傷口及造口換藥，患者腹脹逐漸緩解，傷口感染得到控制，逐漸愈合；造口皮膚黏膜分離基本愈合，于2017-2-13好轉出院。

2 護理措施

2.1 傷口處理、敷料的選擇及造口袋的粘貼

因傷口被大便浸漬，為了預防感染和促進肉芽組織生長,使用生理鹽水徹底沖洗傷口，拆去縫線，清除松軟的壞死組織，再用鹽水棉球擦洗傷口，將藻酸鹽敷料填塞到傷口基底部，并用水膠體敷料保護周圍皮膚，外加造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏等應用。再使用兩件式凸面造口底盤加透明造口袋粘貼，并配上腰帶。為了方便傾倒和防止滲漏，造口袋開口朝身體右下方，并及時傾倒。每天觀察造口的顏色、血運及滲漏情況，根據滲漏情況決定換藥時間，換藥時重新評估分離處傷口，并根據滲液及傷口大小、深度、氣味調整敷料的使用。一般1～2天更換，至傷口好轉后3～4天更換。

2.2 醫護一體，積極治療，促進傷口愈合

每天參與醫生查房，了解病情進展，與醫生共同探討影響傷口愈合的因素，醫護一體完成造口及傷口換藥，積極抗感染治療。

2.3 改善營養

鼓勵患者增加每日進食次數和量，多食蛋白質豐富的食物，避免多渣及難消化食物如：玉米、韭菜等，增加進水量每日2000mL～2500mL，改善患者營養狀況，為組織修復和傷口愈合提供必要條件。

2.4 心理護理

術后患者還未適應造口生活，且并發癥的出現不僅延長了患者病程，而且增加了心理壓力，因此心理護理尤為重要。我們耐心向患者講解治療的目的和方法，鼓勵患者說出焦慮和擔憂，與患者建立相互信任的關系。在傷口護理過程中達到了預期效果，有效緩解了患者緊張焦慮的情緒，逐漸愿意配合治療，接受治療方案。

2.5 鼓勵病人參與造口護理并能掌握腸造口康復知識

因患者缺乏對造口相關知識的了解，且急需掌握造口康復知識，我們給予多樣化的健康教育，通過講解、示范、鼓勵病人及家屬參與，指導病人掌握造口護理技巧及并發癥的預防。

2.6 囑患者定期門診復查，指導患者及家屬定時擴肛預防造口狹窄

出院前囑患者門診復查，每月1次、連續3個月，以后每3個月1次，然后6個月1次，至術后2年止。為預防造口發生狹窄，鼓勵患者早期用“篩指法”進行自我擴肛，擴肛方法：戴手套，涂石蠟油，由小指開始逐級過渡，直到能插入食指第二指為止，每日2次，每次停留5～10分鐘。至食指順利通過無“箍指感”時停止，并定期自我檢查，發現“箍指感重復擴肛步驟，有皮膚黏膜出血時停止擴肛。

3 效果評價

造口皮膚黏膜分離傷口換藥3周后評估：分離間隙傷口明顯變淺，基底100%紅色組織，基底部6-11點處潛行已愈合，造口粘膜紅潤有光澤，病人情緒穩定，造口排便通暢。基本掌握擴肛技巧及部分造口康復知識，能完成腸造口護理。

4 小 結

發生造口皮膚黏膜分離的常見原因多為組織愈合不良、營養不良、造口張力過大、血液循環差、造口形成時皮膚開口過大、手術縫合不恰當縫的太少，病人對縫線敏感或吸收不好等。運用適當的新型敷料及適宜的造口產品，能有效防止造口底盤滲漏，避免對周圍皮膚的刺激，促進造口皮膚黏膜分離處傷口的愈合。本病例選用：藻酸鹽敷料、水膠體敷料、防漏膏，藻酸鹽敷料為高吸收性敷料，能吸收大量滲液，同時能維持傷口濕潤狀態；水膠體敷料為傷口愈合創造了濕性環境，有利于肉芽組織生長，且能吸收中等量滲液。兩件式凸面造口底盤加透明造口袋再佩戴腰帶，粘貼牢固，方便隨時觀察，有效解除患者的不安情緒。