手部尺神經及小魚際肌的解剖學研究

金日浩，金昱，王夫平，冷樹立，周健輝，余業文，陳康察，丘日升

（1.南方醫科大學附屬小欖醫院 手外科，廣州 中山 528415；2.延邊大學醫學院人體解剖學教研室，吉林 延邊 133000）

尺神經和小魚際肌的解剖關系復雜，變異較多［1-5］，通過觀察小魚際肌的變異模式和尺神經樹枝狀分布模式，研究小魚際肌和尺神經之間的關系，有利于手外科醫生對手部一些疾病的診斷和治療，例如：腫瘤、外傷、神經壓迫、掌腱膜攣縮等，提供國人的這方面解剖學資料對腕尺側區疾病的認識及手術操作均有意義。

1 材料與方法

解剖30例防腐尸體手（延邊大學解剖學教研室提供，右手14例，左手16例）。沿魚際紋和掌遠橫紋切口，切除手腕、掌尺側皮膚，保留腕掌側韌帶。于4倍放大鏡下清除淺筋膜；觀察掌短肌的形態及神經支配模式；切除掌腱膜及掌短肌，顯露神經血管束；記錄小魚際肌肌腹的數量和它們的起止點、存在的異常肌肉、尺神經深支裂隙處表面結構（小魚際肌腱弓）的組成模式、尺神經深支及淺支的分杈模式、小指展肌的神經支配模式；觀察尺動脈、尺神經樹枝狀分布模式與小魚際肌的解剖關系。

2 結果

掌短肌最表淺，呈四方形和斜方向，大小不同，肌纖維橫行，為薄弱的退化皮肌，在小魚際部覆蓋尺動脈和尺神經；掌短肌有兩個頭，起自掌腱膜和屈肌支持帶，此肌借腱纖維止于小魚際尺側緣的纖維脂肪組織，近側肌纖維越過鉤骨止于腕豆骨；24例手有3個肌支，6例手有4個肌支；發現掌短肌肥大2例，副掌肌1例。

小指展肌起于腕豆骨、屈肌支持帶尺側、豆鉤韌帶。26例手有兩個止點，止點位于小指近節指骨基底尺側緣和小指伸肌裝置；4例手有1個止點，位于小指近節指骨基底尺側緣。25例手小指展肌有2個肌腹，被做為手掌、手背的尺側部分；4例手有1個肌腹；1例手有3個肌腹。

小指短屈肌在4例手上缺如，在剩下的26例手小指短屈肌起于鉤骨鉤、屈肌支持帶尺側部分和豌豆骨的橈側部分。小指短屈肌在22例手有1個肌腹，在4例手有2個肌腹。18例手小指短屈肌和小指展肌末端融合在一起，且他們有相同的止點。4例手小指短屈肌的起點和小指對掌肌起點融合在一起，末端和小指展肌融合在一起。4例手的小指短屈肌獨立存在，止點在第5掌骨頭的掌側面。部分手標本中左手和右手的小指短屈肌有不同的肌腹數量。

所有手的小指對掌肌有兩層，淺層起于鉤骨鉤，肌纖維斜向內下方，止于第5掌骨干末段的尺側緣；深層起于屈肌間隔室的尺側部分和鄰近的鉤骨鉤部分，止于小指掌骨干近端的尺側。小指對掌肌纖維有2層，9例手的小指對掌肌的肌纖維很薄，類似一層隔膜，在30例手中，尺神經深支均通過小指對掌肌的深淺兩層之間。

在8例手小魚際肌出現異常肌肉，分為五種模式。第一種模式(3例手)：起于屈肌支持帶，末端與小指展肌融合，肌肉分兩層，尺動脈通過兩層之間，尺神經在異常肌肉的下方通過；第二種模式（2例手）：起于前臂掌側淺筋膜，末端與小指展肌融合，位于尺神經血管束的上方；第三種模式（1例手）：分兩層肌腹，上層起于前臂淺筋膜，下層起于屈肌支持帶，尺動脈通過兩層之間，尺神經在異常肌肉的下方通過；上述7塊肌肉應當被作為小指展肌的副肌，因為它們和小指展肌的遠段融合在一起；第四種模式（1例手）：異常肌肉起于豌豆骨，止于屈肌支持帶，肌肉通過尺神經和尺動脈之間，位于神經的上方。第五種模式：起于豌豆骨，止于第5掌骨頭的掌側面。

經解剖發現，小魚際區三種裂隙的結構組成模式。第一種模式（24例手，80%）：由小指展肌和小指短屈肌的肌間組織構成，在裂隙上的筋膜帶組成小魚際肌腱弓，其下方有尺神經深支通過；第二種模式（2例手，6.67%）：該裂隙位于小指短屈肌兩層之間，其上方的小魚際肌腱弓是由小指短屈肌的起點、豌豆骨、鉤骨鉤上的筋膜組織構成，尺神經深支通過小魚際肌腱弓的下方；第三種模式（4例手，13.33%）：裂隙位于小指展肌和小指對掌肌之間，所有的手小指短屈肌缺如，在裂隙上的筋膜帶組成小魚際肌腱弓，小指對掌肌深層非常薄，淺層和小指展肌緊密結合在一起。有3例手沒有小魚際肌腱弓。

根據尺神經的形態學特點把尺神經的樹枝狀模式分為五種。第一種模式（24例手）：尺神經在豌豆骨的遠端分為兩支，即尺神經深支和尺神經淺支，尺神經淺支在遠端分為兩支：第4指掌側總神經和小指尺側固有神經。有1例手發現2個感覺支之間有交通支；第二種模式（2例手）：尺神經在豌豆骨的遠端分為三支：尺神經深支、第4指掌側總神經和小指尺側固有神經；第三種模式（2例手）：起源于尺神經干的額外尺神經感覺支與尺神經手背支的分支融合形成小指尺側固有神經，并與第4指掌側總神經相交通；第四種模式（1例手）：尺神經手背支分支在豌豆骨的上方與尺神經干融合，后分為尺神經淺支和深支。尺神經淺支遠端分為第4指掌側總神經和小指尺側固有神經；第五種模式（1例手）：尺神經手背支和小指尺側固有神經連接在一起，尺神經主干在豌豆骨的遠端，分為三支，分別是第4指掌側總神經、小指尺側固有神經、尺神經深支。此例兩個感覺支之間有一個交通支。

小指展肌的神經支配模式有四種。第一種模式（15例手）：小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓的遠端的尺神經深支；第二種模式（1例手）：一個小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓近端的尺神經深支，另一個小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓遠端的尺神經深支；第三種模式（6例手）：在腕尺管內分三叉即尺神經淺支、尺神經深支、小指展肌肌支；第四種模式（8例手）：1例小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓近端的尺神經干上，另1例小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓遠端的尺神經深支。

小魚際肌有交叉神經支配現象，一個神經運動支可以支配多個肌肉，沒有發現小魚際肌的數量和小魚際肌神經肌支之間的關系。在18例手尺神經淺支與手掌正中神經感覺支之間有交通支。

3 討論

研究表明，小指展肌和小指短屈肌很難區分開來，因為這兩塊肌肉經常融合在一起，而且小指短屈肌有缺如現象，B1air解剖了21例手標本，其中13例手存在小指短屈肌，Murata解剖了35例手標本，其中27例手存在小指短屈肌。據一些文獻［6］描述，小指展肌止點有2個，止于小指近節指骨基底，一部分移行于小指的指背腱膜。報道了小指展肌止點有兩個變異，解剖了70例手標本，其中58例手的小指展肌止點同教科書描述相同，剩下的12例手的小指展肌有一個止點，即小指近節指骨基底；解剖30例手標本，其中26例手的小指展肌止點同教科書描述相同，剩下的4個手的小指展肌有一個止點，即小指近節指骨基底。

小指對掌肌的形態在許多文獻中描述，起于鉤骨鉤和屈肌間隔室的尺側緣，神經深支通過這2層之間，本研究顯示9例小指對掌肌深層非常薄弱，且止點不在第5掌骨干上，而是止于豆掌韌帶上，與教科書是一致的。

許多文獻［7，8］描述了在小魚際肌區有異常肌肉出現，本研究30例手標本中有8例有異常肌肉。在這些異常肌肉中，有一種還沒有被描述，起于豌豆骨止于第5掌骨遠端至小指展肌；有1例異常肌肉在尺神經的上方，在尺神經與尺動脈之間通過；有1例異常肌肉非常肥大，易引起神經壓迫。在臨床中出現異常肌肉的1～4種模式可能引起神經壓迫癥狀。

研究表明，小魚際肌腱弓下面間隙的寬度大于血管神經束的橫徑，而縱向高度與血管神經的縱徑幾乎相等，因此小魚際肌腱弓是壓迫尺神經的重要因素之一。但是小魚際肌腱弓的存在不是恒定的，de11on等報道在50例手標本只有40%存在小魚際肌腱弓，Konig等報道在23例手標本只有61%存在小魚際肌腱弓。本研究30例手標本有27例存在小魚際腱弓，3例標本沒有小魚際肌腱弓和小指短屈肌，尺神經深支通過腕尺管時，經過豆鉤韌帶上方沒有纖維組織保護，后進入小指對掌肌管，在這些區域小魚際腱弓不存在時很少有尺神經壓迫現象，了解這種變異知識，可對尺神經深支準確定位，避免誤診。

有些學者研究了尺神經樹枝樣分布的變異模式，并把尺神經的分布模式分成三類：兩叉，三叉，不規則樣。認為分兩叉的最多見，發生率66%～81%，本研究顯示兩叉和三叉的發生率為87%和13%。

手術中在腕部和手的尺側分離尺神經時，了解腕尺管區的解剖變異模式，可以避免損傷尺神經，當一個交通支出現在兩個感覺支之間時，損傷其中一個感覺支可能導致環小指的感覺障礙，小指展肌轉位重建拇外展時，轉位前應解剖出來進入小指展肌的感覺支，如果在尺神經手背支和小指尺側固有神經之間有連接支，連接支損傷或尺神經手背支受到卡壓可能導致小指的尺側感覺障礙。基于以上的腕尺管區的變異結構模式，可以幫助外科醫生做出診斷，可以理解那些用標準尺神經解剖結構無法解釋的易混淆的癥狀。

文獻中提到的尺神經運動支分布到小魚際肌的變異模式很少，本研究的尺神經運動支分布到小魚際肌的模式1、2和4起于小魚際肌腱弓裂隙的遠端，如果以上的模式做小指展肌轉位重建拇外展手術時，應分開小魚際肌腱弓，在轉位前應該解剖出小指展肌肌支，避免損傷小指展肌肌支，在2、3、4型小指展肌模式中，即使神經在豆鉤管內受壓，小指展肌的功能也將保存，在所有的相關文獻中都有正中神經感覺支和尺神經感覺支之間有交通支出現的幾率，本研究中30例中有35%正中神經感覺支和尺神經感覺支之間有交通支。

對于腕尺管區詳細的解剖學研究有助于對腕尺側疾病的診斷和治療，包括小魚際外傷、惡性和良性小魚際腫瘤、腕尺管綜合征等。可以為小指展肌移位重建拇外展、掌腱膜切除術、腕尺管綜合征松解術等手術操作提供解剖學依據。