微創切口改良入路治療腕舟狀骨骨折的臨床療效

林潮炫，劉毓，黎惠金

(河源市中醫院 骨科，廣東 河源 517000）

腕舟狀骨骨折多因間接外力致傷，常見于因腕關節在極度背伸狀態下摔倒著地，進而伴隨前臂近端傳導橈側旋前的暴力所致［1］。Herbert分型根據骨折線的部位、穩定性及愈合狀況等因素，將舟狀骨骨折分：⑴A型：穩定型骨折（A1為結節端骨折，A2為中、遠1/3橫行骨折）；⑵B型：不穩定型骨折（B1為斜行骨折，B2為移位或分離骨折，B3為近端1/3骨折，B4為周圍性脫位）；⑶C型：延遲愈合型骨折；⑷D型：骨不愈合型骨折（D1為穩定性骨折，D2為不穩定性骨折）。對于A型及部分B1型骨折臨床一般選擇石膏托固定6～8周保守治療。其余類型骨折均首選手術治療。

由于舟狀骨周圍營養血液供應的特殊性，術后骨不連及骨折塊壞死為最常見并發癥，如何保護骨折端周圍營養血供成為治療的關鍵。因而衍生出各種不同的手術方法［2］（如手術入路、置針方向和內固定物類型的選擇），但未能明確指出哪種手術方法占優勢。因此，本文通過采用掌側和背側雙微創切口復合入路置入內固定物的方法治療腕舟狀骨骨折，預后較好，無骨不連及骨壞死情況發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2018年5月符合條件患者23例，其中男14例，女9例；年齡23～55歲，平均32.5歲。損傷原因：跌傷16例，機器傷5例，車禍傷2例。骨折分類按Herbert分型：A2型2例，B1型6例，B2型12例，B3型3例。排除其他相關影響因素。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行。手術步驟：⑴腕部背側入路：腕關節屈曲尺偏，拇指內收，以橈骨遠端背側Lister結節至拇長伸肌走行為置針方向，在腕關節橈偏40°牽拉、屈曲45°以上情況下以舟月關節面中點舟狀骨基底部為進針點，術中在C型臂X線機下用克氏針測量，大致標記出導針穿過掌側面出針位置。⑵微創切口處理：分別在背側進針點和掌側出針點縱行切開一大約0.5 cm小切口，依次切開皮膚和皮下組織，顯露拇長伸肌及周圍重要神經、血管并鈍性分離保護周圍軟組織。充分牽拉腕關節后用1.5 mm克氏針于近端撬撥復位，透視下顯示骨折復位滿意后再從近端向遠端打入，盡量保證導針位于舟狀骨中軸方位，C型臂X線機透視下確認骨折復位對位及對線好、導針位于舟狀骨骨折端內。⑶掌側內固定物置入：通過對比背側及掌側出針口測量深度，于掌側切口置入Herbert釘加壓并予埋頭處理，釘尾需埋頭置入骨質內，拔出導針后，被動活動腕關節及C型臂X線機透視確認固定牢靠。縫合傷口，拇指外展半掌管型石膏外固定。

1.3 術后處理

術后石膏固定至少3周，3周前行手局部有限主動功能康復訓練，3周后拆除石膏，積極引導患者輔以被動腕關節功能康復訓練，防止長時間固定導致關節僵硬的發生。術后每隔1個月定期復查X線片，評估骨折愈合情況。

2 結果

本組23例術后隨訪6～12個月，平均9.6個月，術區傷口均Ⅰ期愈合，無1例出現腕舟狀骨骨折骨不連、骨壞死及骨性關節炎，平均愈合時間為12周。腕關節功能采用Mayo評分［3］；優17例，良5例，可1例。腕關節活動度伸腕62°～68°、屈腕67°～77°，患者日常生活和工作均恢復至正常水平。

3 討論

3.1 解剖學基礎

腕舟狀骨骨折是最常見的腕骨骨折類型，占80%～90%［4］。腕舟狀骨大部分被周圍關節軟骨面包繞，作為遠排腕骨與橈骨關節面的鏈接中心，對腕關節活動起著重要樞紐作用。同時由于腕骨組成復雜，舟狀骨的營養血液70%由舟狀骨遠端背側進入橈動脈腕背支，由遠及近為舟狀骨提供滋養，主要分布于舟狀骨腰部及以上位置［5，6］。加之部分年輕醫生和基層醫生經驗不足，不能對舟狀骨骨折作出準確診斷及治療評估，舟狀骨骨折在臨床上漏診率高達50%，以至于對B1～B3型新鮮、移位骨折只作簡單石膏托外固定，導致骨不連及骨缺血壞死等并發癥發生。手術治療B1～B4型骨折已成為臨床上治療的有效手段，鑒于舟狀骨解剖結構的特殊性，保證骨折端周圍血供是手術治療的關鍵。

3.2 本改良入路優勢

相關研究指出Herbert釘內固定治療不僅可以堅強固定，同時對骨折端進行加壓處理，有效保證骨折端周圍血供使其骨折愈合率進一步提高。無論是傳統的掌側入路或是新近的背側入路，都存在不同程度的缺陷。而近年來單純經皮導針置入內固定物的微創治療方法成為新的方向，對于傳統開放性直視切口，有著創口小、軟組織損傷小等優勢。但有相關術后隨訪研究指出［7，8］，單純經皮微創手術方法中有一定損傷神經、血管肌腱，進而影響術后腕關節功能活動的幾率。

采用微創小切口背側置入導針、掌側置入內固定物的手術治療方法，與其他術式相比有以下優勢：⑴微創切口創傷小，對骨折端周圍軟組織血供損傷小；⑵術中局部直視狀態下顯露重要軟組織，避免操作出現副損傷；⑶背側近端入口置入導針可降低橈動脈腕背支的損傷幾率，同時背側入口在腕關節處于極度屈曲狀態下使置入導針位于舟狀骨正中，減少多次穿針調整；⑷掌側入口經舟狀骨結節置入內固定對骨質損傷小，減少對橈舟關節面的損害，避免術后橈舟關節炎出現，從遠端至近端置入螺釘較相反方向置入術后愈合率更高［9］。

3.3 手術注意事項

術式關鍵問題在于盡可能減少對舟狀骨骨折端血供影響，術前應做好全面輔助檢查，準確診斷出舟狀骨骨折分型。對于B4型骨折閉合復位，術中并不能做到解剖復位，難以恢復腕關節功能活動；而對于部分C型骨折，由于骨折端周圍瘢痕組織形成、血腫機化及硬化，術中復位難度大，術后腕關節功能恢復不理想；D型骨折因骨折塊周圍血供已缺乏，首選橈骨瓣植骨手術治療，為減少術中多次穿刺和對周圍關節面的損傷、保證導針置入方位準確，術前應保持腕關節在橈側牽引力作用下，盡量屈曲45°以上［10］。空心螺釘長度選擇一般為22.0～26.0 mm，術中實際選用的長度應比測量值少2.0～4.0 mm，以避免因螺釘過于靠近舟狀骨遠端皮質軟骨面出現腕關節活動時疼痛。