小腿外側穿支皮瓣修復跟骨外露的臨床效果

金俊俊，李平松，劉宏君

(1.揚州大學臨床醫學院，江蘇省蘇北人民醫院 燒傷整形美容外科，江蘇 揚州 225001；2.骨科手足外科）

隨著經濟發展，交通事故與生產事故發生頻次增高，人們受到損傷的幾率增加，足部外傷也在增加，跟骨作為足的三大負重點之一，外部僅有脂肪墊覆蓋，外傷容易導致皮膚撕脫、軟組織缺損，常因局部血運差導致軟組織壞死、跟骨外露，或因直接暴力傷及跟骨致跟骨外露、跟骨骨折等。修復軟組織缺損、覆蓋外露的跟骨是首先要解決的問題。僅靠單純植皮不能達到覆蓋跟骨的目的，需通過皮瓣移植覆蓋局部創面，保證無重要肌腱、血管、骨等的外露［1］。本文選取2015年1月-2017年12月我院收治的6例外傷致跟骨外露患者，早期進行清創、固定，Ⅱ期選擇小腿外側穿支皮瓣逆行轉移修復跟骨外露，術后效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡21～62歲，平均51歲。其中機器鏟傷1例，車禍傷5例。創面均有足跟部軟組織缺損、跟骨外露，創面缺損面積6 cm×2 cm～18 cm×4 cm。Ⅰ期手術予以創面徹底清創、固定骨折的跟骨，Ⅱ期選擇小腿外側穿支皮瓣逆行轉移修復跟骨外露。

1.2 手術方法

皮瓣受區準備：患者取仰臥位，待硬膜外麻醉起效后，常規消毒手術區，鋪無菌巾。大腿近端予止血帶加壓45 kPa，持續90 min。骨折的跟骨經內固定處理后對位對線良好，將足跟軟組織缺損創面予以徹底清創，術中徹底清除已經失活或壞死的組織及血塊和異物等物質，直至創面暴露新鮮組織。根據創面的大小、形狀及軟組織缺損的量等裁剪出布樣，并依此為模板設計皮瓣。

皮瓣設計：在患肢小腿的外側，連接外踝與腓骨小頭，并依此設計軸線，術前使用多普勒血流探測儀在該軸線中點的上方約2.0 cm處探及腓動脈穿支的穿出點，并依此為皮瓣的穿支點。以布樣為模板設計皮瓣，皮瓣面積放大約10%。

皮瓣切取：首先切開皮瓣的后緣，再沿深筋膜下層逐步向前分離，在小腿后外側腓骨長、短肌與腓骨之間尋找穿支，并以此穿支為軸心血管，切開皮瓣周圍皮膚、皮下組織，僅保留穿支并追蹤至腓動脈主干，血管夾夾持腓動脈觀察皮瓣血運良好后，松開血管夾，于穿支近端予以切斷、結扎，旋轉皮瓣覆蓋創面后縫合，血管蒂部勿受壓，皮瓣下放置引流半管數枚。

供區創面的處理：皮瓣供區如面積較小可直接予以縫合；如面積較大可取腹股溝、大腿外側全厚皮片植皮，并加壓包扎；皮片供區可直接縫合。

1.3 術后處理

術后石膏托外固定足于中立位，皮瓣區外露以利于觀察皮瓣血運，踝關節制動以減輕對血管的牽拉刺激，做好皮瓣受區的保暖工作，臥床休息10 d，禁煙酒等刺激，常規予以抗感染、抗凝血、抗痙攣等藥物治療及手術創面換藥等處理。對神經損傷者需常規予以營養神經等藥物治療［2］。術后2周，皮瓣成活后，在康復醫師的指導下，進行足部的功能康復訓練，避免足踝制動導致的關節僵硬、下肢肌肉萎縮、跟腱攣縮等。必要時于術后3個月行皮瓣修形手術。

2 結果

術后6例皮瓣未出現血管危象，全部Ⅰ期愈合，隨訪3～13個月，皮瓣顏色、外形、質地、彈性、血運、感覺良好，創面未見明顯瘢痕攣縮，行走及運動時無疼痛，未因摩擦出現破潰現象。

典型病例：患者 女，54歲，因車禍傷致左足疼痛、流血、畸形3h入院。查體見左足外側弧形傷口約8cm，傷口內可見活動性出血，左踝畸形、活動受限，左足外側感覺減退。急診手術探查見：左外踝處軟組織缺損，跟骨粉碎、外露、部分骨缺損，外側副韌帶斷裂，外踝粉碎性骨折、部分骨缺損，跟腱斷裂，腓腸神經部分斷裂，在腰椎麻醉下行左跟骨骨折切開復位內固定術、跟腱修復術、外側副韌帶修補術、腓腸神經探查術、石膏固定術。術后10 d在硬膜外麻醉下行左足擴創術、腓動脈穿支皮瓣轉移術，供區予游離植皮覆蓋，創面局部硅膠管引流，皮片供區直接縫合。術后予抗感染、抗凝血、止疼、促血液循環等藥物治療及創面換藥等處理（圖1-6）。

3 討論

足具有負重、吸收震蕩、行走等功能，其中足跟及第1跖趾關節下及足外側部分是足的負重區，可見足跟在足的功能中起著重要的作用，需要與鞋和地面直接接觸，這要求足跟必須能夠耐壓、耐磨［3］。早期正確處理創面是足功能恢復的關鍵，我們主張早期徹底清創、覆蓋創面、縮短住院時間、降低住院費用、減少并發癥及后遺癥發生［4］。足外傷后足跟出現軟組織缺損需要修復時，首先考慮予以耐壓、耐磨性能好的皮瓣修復，防止術后因受壓、摩擦出現皮膚潰瘍，其中感覺的修復也極為重要［5］。隨著皮瓣外科的發展，跟骨外露的修復方法主要有帶蒂皮瓣移植和游離皮瓣移植兩大類，每種修復方法各有利弊，帶筋膜皮瓣及帶皮神經營養血管皮瓣因其蒂部較為臃腫，皮瓣靜脈容易發生回流障礙，導致遠端皮瓣壞死，對修復部位的要求很高［6］，臨床實際運用中需根據創面具體情況確定修復方法。

圖1 術前X線片

圖2 清創后創面

圖3 腓動脈穿支皮瓣游離

圖4 皮瓣供受區移植修復后

圖5 術后3個月隨訪

圖6 術后3個月X線片

3.1 腓動脈穿支皮瓣的優點

⑴當受區面積較小時，術中無需切斷腓動脈，不犧牲主干血管，只使用穿支，不損傷神經，對供區感覺無影響；⑵當受區損傷面積較大時，可攜帶腓動脈主干，增加皮瓣血供；⑶皮瓣可以帶腓骨瓣，修復骨缺損；⑷皮瓣的切取相對簡單，不用完全解剖出腓動靜脈的主干，解剖使用的穿支相對容易；⑸皮瓣移植后受區外觀更自然，因小腿與足跟位置相近，皮下脂肪含量少，皮瓣一般無需二次手術修形，皮膚的色澤與質地和足部更為接近；⑹小腿外側皮瓣供區和足跟部的皮瓣受區在同一個麻醉控制水平，減少了麻醉相關風險；⑺小腿外側皮瓣的切取和足跟部受區皮瓣的安裝在止血帶控制下即可進行，相比于供區選擇在軀干部、腹部、股部等部位，操作難度降低、術中出血量較少、手術視野更清晰；⑻切取皮瓣可以攜帶腓淺神經，使皮瓣術后可恢復部分感覺功能，可以減少術后生活中因摩擦出現的破潰、感染等現象［7-9］。

該皮瓣尚存在不足：⑴供區取自小腿外側，較其他部位相對暴露，術后遺留的瘢痕影響美觀，可能對患者身心造成影響，需要向患者提前說明；⑵穿支血管細小容易因牽拉、壓迫而發生血管痙攣。

3.2 腓動脈穿支皮瓣術中及術后注意要點

⑴手術前需要用多普勒血流探測儀探測腓動脈主干及其穿支的數量與位置，利于術前評估，增加手術預期［7］；⑵術中對皮瓣受區徹底清創，根據軟組織缺損情況設計皮瓣，減少浪費；⑶皮瓣設計時，面積要比缺損創面擴大10%，以降低皮瓣張力，肥胖患者視具體情況進一步擴大皮瓣切取比例［10］；⑷皮瓣切取時，不要過度牽拉穿支血管，以免損傷穿支血管；⑸縫合皮瓣時張力不要太高，防止回流不暢及蒂部受壓，造成蒂部壞死［11］；⑹術后若出現蒂部張力較高、回流不暢，需要拆除部分縫線降低張力；⑺術后使用抗血栓、抗血管痙攣藥物，預防動靜脈危象。

綜上所述，小腿外側穿支皮瓣血管解剖相對穩定、血供可、切取簡單、質地與足跟接近，可以逆行、順行、游離或交腿移植，皮瓣供區可直接縫合或植皮覆蓋，同一麻醉平面即可手術，是修復足外傷后跟骨外露的一種理想方法。