小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡治療瘀熱互結型不寐的個案報道

李悅婷 張偉

(1 陜西中醫藥大學，咸陽，712046； 2 西安市中醫醫院腦病科，西安，710021)

不寐，西醫稱為失眠，臨床以輕者入睡困難，眠淺易醒，睡眠時間縮短，多夢等，重則徹夜不寐為主要表現[1]。中醫對于不寐認識的核心理論為《黃帝內經》的陰陽學說和營衛學說[2]，提出了“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”的理論指導臨床實踐。因此，任一因素作用于機體導致營衛失調，陰陽失交，陽不入陰則發為本病。筆者跟師學習發現其治療不寐的理論特點在于：本于《黃帝內經》，別于臟腑、經絡辨證，突出《傷寒論》六經八綱辨證治療各種類型不寐，臨床效果顯著，受益頗多。老師曾以小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡治療瘀熱互結型不寐，療效顯著，現取一例典型病例報道如下。

1 病案介紹

某，女，38歲。2019年1月25日初診。主訴：徹夜不眠1年。睡眠癥見：徹夜不眠，眠淺易醒，無夢，偶爾夜尿1次，醒后難以入睡。一般癥見：精神可，注意力集中，因不寐引起頭痛，無頭暈。平素心煩，易生氣，胸脅疼痛，怕冷、手腳涼，無汗出，口苦，無口干。白天小便調，大便1～3日1行，排便費力。月經：色、質均正常，量少，無痛經，有血塊。舌脈：舌淡紅，苔薄白，雙脈寸關中弱沉有力，尺沉弱。辨證：少陽病/瘀熱互結。處方：小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡。藥物：醋北柴胡24 g、生地黃12 g、赤芍12 g、黃芩9 g、黨參9 g、炙甘草9 g、清半夏12 g、炒山桃仁20 g、紅花20 g、當歸12 g、川芎12 g、生龍骨90 g(先煎)、生牡蠣90 g(先煎)。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年3月04日復診：入睡困難改善，睡眠時間增加，睡眠良好時可一覺到天亮，不好時3～4 h。眠淺易醒，多夢，醒后清晰記得夢境，偶有夜尿，1～2次/晚，無醒后難以入睡。胸協疼痛明顯減輕，仍怕冷、手腳涼。無口苦，無頭痛，大便調，1～2次/d，排便暢。月經量正常，血塊較前減少，舌脈：舌淡紅，苔薄白，雙脈中取寸弱，關中沉有力，尺沉弱。效不更方。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年3月25日復診：患者因咳嗽頻發停藥2周，現癥見：無入睡困難，夜間睡眠時間約10 h，無眠淺、無夢多，夜尿1次/晚，大便1次/d，排便暢。未見明顯胸脅疼痛，仍怕冷、手腳涼。月經量、色均正常，偶可見血塊。舌脈：舌淡紅，苔薄白，雙脈寸關中取沉而有力，尺沉稍弱?；颊咦杂X睡眠佳，無其他不適，囑其停藥后暢情志，調睡眠。

2 討論

2.1 病機治法 小柴胡湯出于《傷寒論》是少陽病的代表方，其中陰陽屬性為陽證，表里屬性為半表半里證，寒熱屬性為熱證，虛實屬性為實證。臨癥時多以口苦，胸脅脹滿，寒熱往來，目眩，脈弦為少陽病的特有癥狀，并且根據第110條：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”和“排除表證，排除里證，便為半表半里證”[3]的原則使用。該患者的一般癥狀為：胸脅疼痛、口苦，雙脈寸關中弱沉有力尺沉弱，而且無明顯表證和里證，綜合癥狀和脈象可判斷為少陽病。半表半里亦為樞機，樞機不利則氣機升、降、出、入失常，郁則不疏而易化火，故表現為平素心煩，易生氣。氣機失司，陽盛而游離于陰之外則見難以入寐，眠淺易醒。

因此該患者陰和陽均存在問題，陽難入陰，陰難涵陽，故其癥狀表現較重為徹夜不眠1年。根據上述癥狀及病機分析可知，此類不寐屬于少陽病之瘀熱互結型，故治療以小柴胡湯為主，配合活血化瘀藥，使“陰平陽秘”，則諸癥自消。

2.2 組方配伍 古代和現代均有小柴胡湯治療失眠的醫案和經驗，古代用此方多與清熱藥配伍，而現代則多與安神藥配伍[4]。其藥有7味，柴胡作為君藥，清·柯琴《傷寒來蘇集》稱其為“治寒熱往來之第一品藥”[5]，金·張元素《醫學啟源》稱之為“少陽、厥陰引經藥也”[6]。在本證中的主要治療作用是和解少陽之邪。少陽之郁熱得以疏泄，則郁滯之氣機得以調暢，則升、降、出、入正常，而且一般用量較大[7]。黃芩為臣藥，其性苦寒，有降泄之用，入膽經，常用于理中上焦之氣，有清熱燥濕、瀉火解郁之效，可泄少陽郁火、除胸中煩躁。柴胡、黃芩作為臨床常用于解郁清熱的藥對，可和解少陽、疏肝解郁。

龍牡作為對藥使用始于《傷寒論》之柴胡加龍骨牡蠣湯，即以小柴胡湯為基本方，突出龍牡的潛陽安神之效，用于不寐、驚悸等疾病中。《醫學衷中參西錄》認為：“龍骨，味淡微辛，性平……故能收斂元氣，鎮安精神，固澀滑脫”；“牡蠣，味咸而澀，性微涼……為足少陽對宮之藥，故能如其經而祛其外來之邪……性善收斂而有保合之力”[8]。從功效來看，二藥功效較為單一，合用可“膽得其助而驚恐自除”“肝得其平而恚怒自息”，隨證用之對于不寐療效甚著。雖然從量效關系來看，《傷寒論》中龍骨和牡蠣雖然不存在明顯的量效關系[9]，臨床常用劑量為龍骨15～30 g，牡蠣9～30 g[10]，但臨床中我們發現龍牡與不寐的嚴重程度呈正比關系，即嚴重程度越高，龍牡劑量則大。因此治療不寐時用量跨度較大，根據患者個人情況，20～120 g均可使用。而且發現只要謹遵“六經八綱辨證”原則，即使大量應用亦未發現明顯不良反應。

3 小結

不寐的關鍵在于陽不入陰。治療時，依據“六經八綱辨證”原則，明確病機，仔細辨證，精準用藥，方能效如桴鼓。本案為瘀熱互結而致不寐，小柴胡湯出自《傷寒論》，桃紅四物湯出自《玉機微義》，二者陰陽同治，更加龍牡用以潛陽安神，“陰平陽秘”，則睡眠漸愈。