一例顱腦損傷氣管切開患者合并甲狀腺腫大的護理

羅園園，劉亞平，張 恒

（河南省人民醫院，河南 鄭州 450003）

甲狀腺腫大是一種甲狀腺代償性增生和肥大的內分泌疾病，因腫大呈漸進性,病人可因代償而適應,一般不引起呼吸困難等癥狀[1]。當病人突遇顱腦損傷后，引起下丘腦－垂體功能減退，會導致甲狀腺功能異常[2]。由于甲狀腺血管豐富,組織脆弱，腫大的甲狀腺迅速膨大,向后壓迫氣管,導致呼吸困難。氣管切開術是搶救顱腦外傷合并甲狀腺腫大并發呼吸困難的有效方法，但后期進行甲狀腺切除術是解除患者呼吸困難的重要治療方式。鑒于本病在臨床上具有一定特殊性，患者圍手術期護理是一項巨大挑戰，我科于2017年4月收治了1例顱腦損傷氣管切開合并甲狀腺腫大的患者，經過精心護理，患者病情穩定，有一定好轉，現將護理體會匯報如下：

1 臨床資料

患者女，67歲，患有甲狀腺腫大5年余，3個月前因車禍多發傷，行頭顱及胸部CT平掃示：顱腦損傷、甲狀腺腫大表現、雙側胸膜增厚，右側肋骨多發性骨折。近3個月來，甲狀腺有明顯增大，觸之無壓痛，質軟，拳頭大小,為進一步治療收入我科。甲功：血清游離三碘甲狀腺原氨酸及血清三碘甲狀腺原氨酸未測出，血清游離甲狀腺素0.4ng/ml，促甲狀腺激素80.06μIU/ml，超敏促甲狀腺激素0.020uIU/mL,甲狀腺球蛋白抗體15.5uIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體0.48uIU/mL。CT：1.甲狀腺體積增大并發結節性陰影；2.頸部淋巴結稍大；3.顱腦手術術后改變。超聲：1.甲狀腺彌漫性病變；2.甲狀腺雙側葉混合回聲。術前多學科聯合會診，評估手術風險。入院第4天凌晨患者血氧飽和度下降至30%，心率190次/分，給予排痰、吸氧、改變體位等對癥治療，血氧飽和度逐漸上升至95%以上，生命體征平穩。晨查房發現患者意識模糊，吸氣相困難，呼吸機輔助呼吸、留置胃管、行氣管切開術，待患者各項生命體征平穩后轉ICU治療。ICU治療7天后轉入我科繼續治療，入院第12天在全麻下行雙側甲狀腺近全切除術，術后第2天脫離呼吸機治療，術后第10天拔管，好轉出院。

2 術前護理

2.1 心理護理

由于顱腦外傷患者已經歷過多次手術創傷，再次面對手術重創，可刺激機體產生較強烈的生理與心理應激反應，從而直接影響麻醉及手術效果。向患者介紹甲狀腺手術的安全性及預后效果等有助于減緩術前焦慮、恐懼。

2.2 嚴密觀察

遵醫囑給予患者化痰止咳、抗感染、靜脈營養支持治療。由于顱腦損傷并發全身多發性骨折，故密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏等情況。

3 術后護理

3.1 加強呼吸道管理

保持呼吸道通暢，及時翻身拍背吸痰，防止痰栓形成；患者半臥位利于胃內食物排空、消化，有效避免胃內容物返流和誤吸造成的呼吸道感染。

3.2 氣管切開術后并發癥預防與護理

（1）切口出血：由于氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激等損傷氣管壁造成。密切觀察患者切口是否有新鮮血液滲出或血液自套管處咯出。（2）切口感染：每天做好切口處護理，定時更換切口處紗布。（3）皮下氣腫：若觸及皮膚，感覺到捻發音，立即報告醫生，剪除傷口縫線，避免氣腫區域擴大。（4）氣管套管脫落：臨床表現為紫紺、呼吸困難等癥狀，一旦發生脫管,立即通知醫生，并做好重置套管的準備。（5）氣管套管堵塞：痰痂或血性結痂堵塞時出現進行性呼吸困難、喘鳴、血氧飽和度下降等癥狀，若發現此癥狀及時處理。

3.3 甲狀腺切除術后并發癥預防與護理

3.3.1 呼吸困難和窒息

主要是由于手術中止血不徹底，或是氣管長期受腫瘤壓迫而軟化，或是由于插管操作不當使喉頭、氣管、咽部水腫進而造成壓迫呼吸道所致。患者術后血壓平穩和全麻清醒后取半坐臥位,利于呼吸暢通和引流；對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者應即刻遵醫囑應用大劑量激素治療，若呼吸困難無好轉則行氣管切開。

3.3.2 術后出血

術后出血多發生在手術后48小時以內，是術后最危急的并發癥。主要由于術中止血不徹底或因結扎線脫落所致，術后活動、劇烈咳嗽等都是出血的誘因。術后24小時盡量減少頸部活動,避免劇烈咳嗽；若24小時引流量超過150ml以上，且切口部有明顯腫脹，患者呼吸費力、煩躁不安、口唇發紺,提示患者切口處出血，應及時通知醫生進行處理。

3.3.3 喉返神經、喉上神經損傷

喉返神經和喉上神經損傷主要由手術操作直接損傷引起。一側喉返神經損傷會引起聲音嘶啞；兩側喉返神經損傷會導致兩側聲帶麻痹，引起失音或嚴重的呼吸困難，需作氣管切開。喉上神經外支損傷，會使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調降低；內支損傷，則使喉部粘膜感覺喪失，容易并發誤咽和飲水嗆咳，一般經理療后可自行恢復。

3.3.4 甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應受累,會引致血鈣濃度下降,引起患者面部、唇周和手足部有麻木感或手足抽搐；癥狀輕者口服鈣劑，出現手足抽搐癥狀靜脈應用鈣劑藥物以解除痙攣。

3.4 健康宣教

（1）告訴患者服用甲狀腺素片的必要性及安全服藥注意事項。術后要定期復查。（2）由于患者經歷了多次手術重創，鼓勵家屬多與患者相處，關心患者的日常生活。（3）宜進食營養豐富易消化的食物,戒煙酒,禁濃茶、咖啡、辛辣食物,避免暴飲暴食。

綜上所述，因甲狀腺組織血管豐富，組織挫傷后易迅速腫脹，進而腫大的甲狀腺會壓迫頸深部大靜脈，或因壓迫刺激頸動脈而引起反射性休克，由于頸前腫塊可向前突出下墜,向后壓迫氣管導致氣管軟骨環軟化而引起呼吸不暢，造成患者缺氧狀態，加重顱腦損傷。此外，甲狀腺腫大的壓迫可造成氣管的移位，增加了顱腦損傷患者氣管切開的難度，外傷所致甲狀腺腫的增大也會延長氣管切開后拔管的時間。本病例患者顱腦損傷、甲狀腺腫大同時存在，兩者相互影響，因治療護理及時，使患者的病情在較短的時間內得到了控制。