帶蒂逆行腓腸神經營養血管皮瓣靜脈危象的術中挽救

徐克孝，周友清，丁永斌，張平，蘭魁兵

(張家港市第三人民醫院 手外科，江蘇 張家港 215611）

逆行腓腸神經營養血管皮瓣因手術簡單、供區損害小、修復范圍廣，是臨床修復踝關節周圍皮膚軟組織缺損的首選皮瓣［1］。然而皮瓣血循環障礙尤其是靜脈危象時而發生，常導致皮瓣遠端壞死。不少學者指出，應該增加蒂寬、吻合靜脈增加回流或結扎靜脈干挽救靜脈危象［2-4］。但通過加強皮瓣動脈供血挽救靜脈危象，文獻鮮有報道。2012年1月-2016年5月，我科對27例足踝部周圍軟組織缺損患者采用腓腸神經營養血管皮瓣修復，術中7例出現靜脈危象，遂將皮瓣內穿支動脈與足背動脈分支吻合，加強皮瓣動脈供血，觀察靜脈危象的挽救效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男19例，女8例；年齡19～52歲，平均（32.3±10.6）歲；致傷原因：車禍傷20例，重物砸傷7例。皮膚缺損面積：6 cm×4 cm～18 cm×8 cm。踝關節附近皮膚軟組織缺損19例，前中足6例，足底2例。采取逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復，其中經典皮瓣19例，在小腿后中上1/3以下切取皮瓣，旋轉點在外踝上5 cm；高位皮瓣8例，切取高度達腘窩附近，旋轉點在外踝上5 cm。

1.2 排除標準

皮瓣設計不當問題，如皮瓣供區有創傷史或手術史，外踝區域有創傷等情況，皮瓣供區的血供系統完整性被破壞；手術時誤傷蒂部血管，或蒂部處理不當導致扭曲、卡壓、痙攣等，則予以排除。

1.3 手術方法

皮瓣設計以腓腸神經的體表投影為軸線，上界最高為腘窩，外踝尖上5 cm為皮瓣旋轉點。沿標志線在皮瓣上界切開皮膚，找出腓腸神經、腓腸淺動脈、小隱靜脈、神經予以切斷，動脈靜脈結扎。由近端向遠端在深筋膜淺層掀起皮瓣，絲線縫合深筋膜與皮膚以防兩者分離。切開蒂部皮膚，在深筋膜深層保留蒂寬4 cm，從近端向遠端掀起神經血管蒂。切取皮瓣過程中，遇到皮動脈穿支或肌穿支，適當保留一定長度，予以標記備用。切開皮膚將皮瓣明道轉移覆蓋創面，供區小者可直接縫合，否則取中厚皮片移植。

術中若發現皮瓣遠端無鮮紅滲血，近端呈紅色、遠端紫色，皮瓣遠、近端膚色境界分明，組織豐滿，皺紋不明顯或消失，皮溫下降，毛細血管充盈時間縮短，經非手術治療包括皮瓣邊緣和/或血管蒂的拆線、蒂周注射罌粟堿無效后，選擇皮瓣內穿支動脈與足背動脈分支吻合。

術后予石膏固定，注意將小腿后墊高，同時避免蒂部受壓。術后常規“三抗”治療。根據軟組織和骨質愈合情況部分負重行走。

2 結果

經典皮瓣19例，出現靜脈危象1例；高位皮瓣8例，出現靜脈危象6例。7例均采用穿支動脈吻合術，皮瓣遠端顏色迅速由紫轉紅，皮瓣邊緣滲血活躍，2周后皮瓣全部成活。隨訪18～24個月，皮瓣質地優良、耐磨性好，行走功能基本正常。

3 討論

因靜脈和毛細血管瘀血致皮瓣外觀呈紫色等臨床表現，如不及時糾正，會危及皮瓣成活，稱為靜脈危象。早期表現為由紅逐漸變為深紅、暗紅色，晚期黑色，針刺皮瓣暗紅色血液流出，皮瓣的結局為局部或全部壞死。

對于靜脈危象的發生原因是靜脈回流障礙還是動脈供血不足，意見不一。很多學者認為靜脈回流問題是靜脈危象的原因：Sugg等［2］認為靜脈回流是關鍵因素，因此設計蒂寬4 cm以上促進靜脈回流，以降低皮瓣壞死率；E1-Diwany等［3］則吻合小隱靜脈增加回流，以擴大皮瓣成活面積；Shi-Min等［4］通過結扎皮瓣靜脈干降低靜脈血回流灌注，以提高其成活率。然而，動物研究表明，動脈供血不足是造成靜脈危象皮瓣遠端壞死的主要因素［5-7］：陳文等［8］設計大鼠腹部皮瓣模型，實驗發現動脈灌注不足是主要原因，增強動脈灌注能避免皮瓣遠端壞死；王培吉等［6］應用新西蘭大白兔活體動物研究，指出通過增加皮瓣動脈血供可擴大其成活面積，單純促進靜脈回流提高效果有限。顧玉東［9］指出靜脈危象的原因和機制至少有以下三方面：⑴受區靜脈高壓反流；⑵吻合口和血管蒂的原因；⑶供區動脈供血不足等。這對皮瓣靜脈危象原因的分析具有重要的指導作用。本組發現，術中7例皮瓣遠端變紫，根據靜脈危象的定義，診斷為靜脈危象明確；根據顧玉東對靜脈危象的原因分析，排除了靜脈高壓、吻合口和血管蒂因素，考慮供區動脈供血不足，嘗試將足背動脈分支與皮瓣內動脈穿支吻合加強皮瓣供血，皮瓣遠端轉為鮮紅色，危象全部解除，從臨床效果證實了本組皮瓣靜脈危象的原因是動脈供血不足。

因動脈供血不足而產生靜脈危象，其產生機制值得探討。本組靜脈危象主要出現于高位腓腸神經營養血管皮瓣，8例中6例出現動脈供血不足，從皮瓣解剖學可以解釋：因腓腸神經營養皮瓣的營養動脈-腓腸淺動脈，于小腿中上1/3穿出深筋膜，發出皮支供應小腿后方中下2/3的皮膚［1］，在小腿后上1/3深筋膜淺面切取高位皮瓣，并不能包含營養動脈，故皮瓣遠端容易發生供血不足。少數靜脈危象出現于經典的腓腸神經營養血管皮瓣，其切取大小正常，但19例中也有1例動脈供血不足，我們認為可能與其蒂部供血動脈直徑偏細有關，吻合皮瓣動脈加強血供是其挽救方法。

總之，本研究發現逆行帶蒂腓腸神經營養皮瓣靜脈危象的發生原因是動脈供血不足，是由于過高切取皮瓣時超出皮瓣供血范圍或正常切取皮瓣時蒂部血管偏細變異所致。因此，我們在應用腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉移修復時，最好不超出皮瓣的合理供血范圍；如超供血范圍出現靜脈危象時，可通過皮瓣穿支動脈吻合的外增壓技術挽救。

本研究的不足之處：⑴吻合血管需要顯微外科技術，對沒有吻合血管經驗的醫生有一定難度；⑵遇到因靜脈因素導致靜脈危象的病例，可能與觀察的病例數不足有關。此外，對血管吻合增加皮瓣供血的外增壓技術，是否能應用于其他帶蒂皮瓣，值得進一步探討。