從腎論治絕經期綜合征

劉秋鳴，張 帆*

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002； 2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

絕經期綜合征（climacteric syndrome或menopausal syndrome，MPS）是指婦女在絕經前后出現的一系列絕經相關癥狀。絕經（menopause）是指卵巢功能停止所致永久性無月經狀態；絕經相關癥狀包括血管舒縮癥狀、精神神經癥狀、泌尿道生殖癥狀、代謝異常和心血管疾病、骨質疏松等癥狀[1]。該病在婦科疾病中比較常見，臨床表現主要是月經的改變和雌激素缺乏相關癥狀。古代醫籍無“絕經綜合征”之說，早在《金貴要略?婦人雜病脈證并治》、《景岳全書·婦人規》等相關書籍中對絕經相關癥狀做了一系列概述，根據其臨床表現，多見于“臟躁”、“百合病”、“年老血崩”等病證中，而病因病機則以腎虛為主，可累及心、肝、脾，故腎與本病關有密切的關系。

1 與腎的關系

1.1 生理功能與特性

腎居于下焦，在五行中屬水，水曰潤下，具有滋潤、下行、閉藏、寒涼的特性，腎為封藏之本，水火之宅，惡燥，與冬氣相應。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也”。人經歷了幼年、青春期、中年、老年這幾個時期，而腎中的精氣也由逐漸充盛到逐漸衰竭，這期間出現了“天癸”促進人體生長發育，生殖器官成熟，女子月事時下，男子排精，具備了生殖能力?！端貑枴つ嬲{論》云：“腎者主水，主津液”。人體內的水液必須在腎的蒸騰作用下，輸布于周身，濡養組織器官；代謝后的水液下輸膀胱，形成尿液。腎主水的功能失調，就會導致水液代謝失常，出現水腫、小便不利等病癥。《類證治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣?！庇煞挝氲那鍤獗仨氂赡I來納攝，維持呼吸的深度，如果腎的納氣功能減退則出現呼吸淺表、呼吸困難等癥。

1.2 病因病機

該病的病因跟體質因素、社會環境、精神因素、產育、勞逸有關。本質在于腎的陰陽平衡失調，病機不外乎三類，腎陰虛，腎陽虛，腎陰陽俱虛。若素體陰虛，或房勞多產損傷陰精，加之年老陰精不足，則陰虛不能上榮頭目，故頭暈耳鳴，陰不維陽，虛陽上浮，故烘熱汗出；若腎陽衰憊，四肢經脈失于陽氣的溫煦，則畏寒惡風，面色暗淡，腎陽蒸騰氣化無力，則小便清長，夜尿頻數；腎陰陽俱虛，沖任失調，營衛不和，則寒熱交錯，頭暈耳鳴，腰背酸痛。而腎的陰陽平衡失調，往往涉及到心、肝、脾。腎水不足，不能上濟于心，導致心腎不交，心火上亢；乙癸同源，按五行來說，水生木，腎水不足，不能涵養肝木，肝失去濡養，則肝陽上亢；脾為后天之本，賴先天之精提供物質基礎和條件，脾在五行屬土，腎陽虛衰，火不暖土，則導致脾腎陽虛。其病位主要在腎，累及臟腑心、肝、脾，病機為腎陰陽平衡失調，以虛為多見。

2 大補腎水是關鍵

《傅青主女科·年末老經水斷》云：“然則經水早斷，似乎腎水衰涸……治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，乃大補其心肝脾之氣，則精溢而經水自通矣。方用益經湯?！痹凇陡登嘀髋啤つ昴├辖浰當唷愤@篇文章認為本病病因除了跟腎有關外，還與心肝脾的功能關系密切，傅青主認為腎水之化跟心肝脾有關，如果三臟有一經之郁，則其氣不能入腎中，則腎氣也不能宣發，治法則大補腎水，疏散心肝脾三臟之郁。在臨床上一般分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛，根據不同的辯證用不同的方藥，但萬變不離其中，關鍵是育腎陰溫腎陽，同時根據癥狀兼顧心肝脾三臟，常用的方劑如左歸丸、右歸丸、二仙湯，藥物包括仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、何首烏、龍骨、牡蠣等。

3 病案舉隅

患者彭某，女，50歲，已婚，就診于2017年7月13日，已絕經2年，主訴：畏寒肢冷，潮熱盜汗，腰膝酸軟1+年，患者1年來出現畏寒肢冷、潮熱盜汗、腰膝酸軟，伴偶有皮膚瘙癢，納可眠差，小便清長，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。根據患者的舌脈及主證診斷為絕經前后諸癥，辯證為腎陰陽兩虛，予以張帆教授經驗方更年湯加減以滋陰溫陽，處方：熟地10 g、懷山藥12 g、仙茅9 g、仙靈脾9 g、巴戟天9 g、當歸9 g、桂枝9 g、獨活9 g、細辛3 g、山茱萸12 g、女貞子12 g、墨旱蓮12 g、海風藤12 g、甘草6 g，連服6劑后畏寒肢冷、皮膚瘙癢癥狀好轉，但仍潮熱盜汗，伴心煩失眠，原方去海風藤，加鱉甲12 g、合歡皮12 g、酸棗仁12 g，連服7劑后癥狀明顯好轉。

4 結 語

絕經期綜合征在臨床上已逐漸年輕化，西醫則用激素替代治療，而西藥療程較長，病情容易反復，有明確禁忌癥。而中醫通過辨證論治及個體化治療在本病方面具有一定優勢。更年湯是導師張帆教授的經驗方，經過長期的臨床實踐，提出新的理念：腎虛為本，經絡閉阻為標。腎陽虛衰，寒從內生，命門火衰，陽氣不能外達，經絡失去溫煦，則出現虛寒內生的一系列癥狀；腎陽不足，導致腎的氣化失調，繼則影響全身的氣機，全身氣血受阻，不能固外，寒邪易于侵襲，則出現外寒的癥狀。正所謂；“正氣內存，邪不可干?！彼曰谶@新的理念，治療上予溫補腎陽、祛風散寒通絡。更年湯是以二仙湯和獨活寄生湯為底方進行加減化裁的，方中以仙茅、仙靈脾為君藥補腎溫陽，祛寒除濕；熟地黃、山茱萸、女貞子、墨旱蓮為臣藥滋補肝腎；巴戟天為臣助君藥補腎陽，祛風濕；當歸為臣藥活血補血；桂枝、獨活、防風、細辛為佐祛風解表，溫通經脈；甘草為使調和諸藥。有研究報道，二仙湯能提高老年前期大鼠下丘腦EOP的基因轉錄水平和表達水平，對β-EP和L-ENK的影響比較明顯[2]。獨活寄生湯具有鎮痛、抗炎和改善微循環作用[3]。在前期的實驗中，已證實導師張帆教授的更年湯能降低Bax 蛋白的表達，對Bcl-2蛋白明顯上調[4]。張帆教授憑借多年的臨床經驗，對絕經期綜合征中醫的辯證及治療有獨到的看法，并提出自己祛風散寒通絡的觀點，體現了創新精神，對我們醫學生的臨床思維有很好的啟發。